1. GENEL BİLGİLER

1.1. GİRİŞ

Osteomyelit, mikroorganizmaların neden olduğu, kemik yapıda yer alan korteks, periyost, medüller kanal veya çevre yumuşak dokuların biri veya tamamının infeksiyöz ve inflamatuvar süreç ile ilerleyici olabilen hastalığıdır (1). Antibiyotik öncesi dönemde tüm osteomyelit vakalarına cerrahi uygulanmakta ve sonrasında sekonder yara iyileşmesine bırakılmakta iken antibiyotiklerin keşfi ile birlikte mortalite oranlarında belirgin bir azalma görülmüştür (2). Günümüzde osteomyelit tedavisinin amacı; osteomyelitin sınırlanması değil, enfeksiyonun eradikasyonu (fistül, drenaj veya ağrı olmaksızın yara iyileşmesi) ve aynı suşla tekrarlayan enfeksiyonun olmaması olarak tanımlanan tam kürün sağlanmasıdır (3).

1.2. TARİHÇE

İnsanlık tarihinin balangıcından itibaren varolan tarihsel kayıtlara geçmiş en eski, sinsi ve inatçı hastalıklardan biridir. Osteomiyelitle ilgili ilk yazılı belgeler MÖ 2500 yıllarına kadar gitmektedir (4). Hipokrat (MÖ 460-370) travma ile ilişkili olarak gelişen kemik enfeksiyonlarını tanımlamış, vücutta oluşan enfekte sekestrumun atılımı ve bu işlemin hızlandırılmasını sağlayan cerrahi girişimi tanımlamıştır. MS 1.yy’da Celcus hastalık patolojisinde çürüme, ülserasyon, siyahlık, fistüller ve gangren varlığını ortaya koymuştur (4). Nélaton, 1844’te “osteomyelit” terimini kullanana kadar “medullada apse”, “nekroz” ve “kemik iliğinin kaynama hastalığı” gibi terimler kullanılmıştır (5). 

1.3. FİZYOPATOLOJİ

Osteomyelit başka bir odaktan hematojen yayılımla, komşuluk yolu ile veya travma/cerrahiye bağlı olarak doğrudan inokulasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. Doğrudan inokulasyon veya komşuluk yolu ile meydana gelen osteomyelitte etken mikroorganizmalar polimikrobiyal olabilirken hematojen yayılımla meydana gelen osteomyelit olgularında etken genellikle monomikrobiyaldir. Yetişkinlerde meydana gelen uzun kemik osteomyelitlerinde en sık tutulum yeri kan akımının en yavaş olduğu yer olan metafizlerde olmaktadır. Kemik iliğinde biriken enflamatuar eksudaya bağlı olarak intra meduller basıncın artmasına ve en sonunda periosta rüptür ile sonuçlanabilmektedir. Periost rüptürü gelişen vakalarda periostun kan akımı desteği kesintiye uğramakta ve sekestrum olarak tanımlanan ayrı bir ölü kemik dokusunun gelişmesi ile sonuçlanan nekroz ortaya çıkmaktadır. Periostal hasarın olduğu alanlarda yeni kemik formasyonunun meydana gelmesi involukrum olarak tanımlanmaktadır. Akut osteomyelit sekestrum gelişmeden önceki kemik enfeksiyonunu tanımlamaktadır. Sekestrumun ortaya çıkması ile birlikte enfeksiyon kronik osteomyelit olarak tanımlanmaktadır (2). Kronik osteomyeliti tanımlayan diğer bulgular; involukrum, lokal kemik kaybı, sinüs traktıdır. Osteomyelitin bazı formlarında (vertebral osteomyelit gibi) sekestrum gelişimi oldukça yavaş olmaktadır. Bununla birlikte proteze bağlı gelişen osteomyelitlerde ve birleşmiş kırıklarda çok daha hızlı olabilmektedir (6). 

1.4. SINIFLANDIRMA

Kemik enfeksiyonlarının çok yönlü olması nedeni ile osteomyelitin genel kabul görmüş olan bir sınıflandırma sistemi bulunmamaktadır. Bununla birlikte etkin antibiyoterapi için sınıflandırmanın etkin bir şekilde yapılması gerekmektedir. 

Ostomiyelit sınıflaması; hastalığın süresine, enfeksiyonun oluş mekanizmasına ve konağın enfeksiyona cevabına göre yapılmaktadır.      

Hastalığın süresine göre sınıflama: 

  1. Akut  Osteomiyelit 
  2. Subakut  Osteomiyelit 
  3. Kronik  Osteomiyelit 

Akut Osteomiyelit:Akut osteomiyelit terimi genellikle akut enflamasyon bulgularının bulunduğu, periostitin mevcut olduğu ve radyolojik olarak radyolüsen görünümün belirdiği ilk 6 hafta için kullanılır (4). Akut osteomiyelitte klinik bulgular; hastalığın şiddetine, yerleşim yerine, enfeksiyonun yayılmasına, hadisenin süresine, hastanın yaşına ve direncine göre değişiklik gösterir (7).     

Subakut Osteomiyelit:Virülansı düşük mikroorganizmalar ve vücut direnci arasında bir denge söz konusu olduğunda sınırlı seviyelerde inflamasyon ve semptomlarla karakterize osteomiyelit tablosu subakut ostemiyelit olarak tanımlanmaktadır (7).

Kronik Osteomiyelit:Kemik dokusunda mikroorganizma invazyonu ile nekroza neden olan ve debridman gerektiren enfeksiyon olarak tanımlanır. Günümüzde  en yaygın olarak kullanılan sınıflama enfeksiyonun evresini fizyolojik ve anatomik kriterlere dayanarak belirleyen bir kronik osteomiyelit sınıflamasıdır. Cierny ve Mader, kemiğin etkilenen kısmına, konak durumuna ve çevresel faktörlere bağlı olarak sınıflandırma yapmıştır (8). Bu sınıflandırma osteomyeliti ön planda cerrahi yönetimi uygun şekilde planlamaya yönelik olarak ele almaktadır. Kemiğin etkilenen kısımlarının değerlendirilmesi, yara bakımı ve komorbid durumlar gibi bir çok faktörü ele almaktadır (Tablo 1-2) (9). 

Tablo 1: Cierny-Mader sınıflama sistemi

 Anatomik tipEvre 1Meduller osteomyelit
Evre 2Yüzeyel osteomyelit
Evre 3Lokalize osteomyelit
Evre 4Difüz osteomyelit
   Konağın fizyolojik durumu A Normal 
B *1.Sistemik kompromize2.Lokal kompromize3.Sistemik ve lokal kompromize
C Uygulanacak olan tedavi zararının faydasından daha fazla olması

*: Tablo 2

Tablo 2: Cierny-Mader sınıflama sisteminde kullanılan sistemik ve lokal faktörler

SİSTEMİK KOMORBİD FAKTÖRLERLOKAL FAKTÖRLER
MalnutrisyonKronik lenfödem
Renal veya hepatik yetmezlikVenöz staz
Diyabetes mellitusBüyük damar bozuklukları (arterit dahil)
Kronik hipoksiYaygın skar
İmmün hastalıklarRadyasyon fibrozisi
MaligniteKüçük damar hastalığı
İleri yaşNöropati
İmmünsüpresyon/immünyetmezlikTütün kullanımı

Akut-subakut-kronik osteomyelit için kesin olarak belirlenmiş bir süre tanımı bulunmamaktadır. Bu ayrım çoğunlukla histopatolojik özelliklere göre ve enfeksiyon kliniğine dayanmaktadır (10). Akut osteomyelit piyojenik miroorganizmalar ile meydana gelirken, subkut osteomyelit daha çok Brucella spp, Myobacteri spp gibi miroorganizmalara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Koagülaz negatif Staphylococcus’lar, Cutibacterium acnes gibi düşük virülanslı mikroorganizmalarda özellikle implant varlığında subakut-kronik osteomyelit yapma eğilimindedir (11).  

Hastalığın oluş mekanizmasına göre sınıflandırma:Hastalık etkeninin bulaşma şekline göre yapılan sınıflandırmadır (4).

I. Eksojen Osteomiyelit: Travma veya cerrahi girişim sırasında yada kontaminasyon yolu ile dışarıdan bulaşma şeklidir.

II. Hematojen  Osteomiyelit: Kan damarları yolu ile organizmanın baka bir yerinden taşınan etkenlerin kemikte yerleşmesi tarzında hematojen veya diğer deyimle endojen bulaşma şeklidir.

Konağın cevabına göre sınıflandırma: Enfeksiyon etkenine göre konağın verdiği cevap değişebilmektedir (4). 

I. Piyojenik Osteomiyelit 

II. Granülamatöz Osteomiyelit 

1.5. MİKROBİYOLOJİ

Osteomiyelitin tanısı  için; kan, enfekte kemik doku ya da enfekte eklem sıvısından yapılan kültür ile patojeni üretmek altın standarttır. Kan kültürü ile hastaların %50’sinde patojen tanımlanabilmektedir. Mikrobiyolojik işlem için gönderilen örnekler enfekte olmuş kemik ile doğrudan ilişkili olan yumuşak dokulardan aspire edilen iltihap, sinüs yollarından gelen drenaj veya herhangi bir pürülan olmayan kemikten alınan biyopsi örneklerinden oluşmaktadır. Kemik doku aspirasyonu eğer başarılı olursa gerçek bakterinin tanımlanmasını sağlar. Aspirasyon maksimum şişmenin olduğu yerden, genellikle uzun kemiklerin metafiz bölgesinden 16-18 gauge biyopsi iğnesiyle alınır. Önce subperiostal alana girilmeli, eğer aspirasyonda pürülan materyal gelmiyorsa dikkatli bir şekilde korteks delinmeli ve aspirasyon yapılmalıdır. Kalça veya vertebra osteomiyelitinde  BT yada USG yardımıyla biyopsi yapılabilir. Alınan materyallerden uygun konvansiyonel mikrobiyolojik tetkikler ve Polimeraz chain reaksiyonu (PCR) ile tanı konulabilmektedir (12,13,14).

Hematojen osteomyelit genellikle monomikrobiyal iken, komşuluk yolu ile gelişen veya travma/cerrahiye bağlı ortaya çıkan osteomyelitlerde etken monomikrobiyal veya polimikrobiyal olabilmektedir. En sık etkenler Staphylococcus aureus, koagülaz negatif staphylococcusve aerob gram negatif basiller’dir. Diğer mikroorganizmalar daha nadir görülmektedir (2, 15).

1.6. EPİDEMİYOLOJİ

Hematojen ve eksojen osteomiyelite neden olan etkenler; yaşa ve travmanın çeşidine  göre değişebilmektedir. Hematojen osteomiyelitte; çounlukla tek tip patojen izole edilir. İnfantlarda görülen hematojen osteomiyelitte; Staphlococcus aureus, Staphlococcus  agalactiae ve Escherichia coli kan yada kemik kültürlerinden en çok üretilen mikroorganizmalardır. Bir yaşından büyük çocuklarda en sık izole edilen mikroorganizmalar Staphlococcus aureus, Streptococcus pyogenes ve Haemophilus influenza’dır (16).Yetişkinlerde hematojen osteomyelit çocuklara göre daha az görülmekte ve daha çok vertebraları tutmaktadır (17). Yetişkinlerde S.aureus en sık izole edilen mikroorganizmadır(18). Jensen ve arkadaşları tarafından hematojen osteomyelitle ilgili yapılan çalışmalarda vertebral osteomyelit için ortalama yaşın 65, osteomyelitin diğer tiplerinde ise ortalama yaşın 16 olduğu gösterilmiştir (19). Travma veya cerrahiye bağlı osteomyelit gençlerde daha sık görülmekte iken ileri yaştaki hastalarda dekübit ülserleri, enfekte total eklem artroplasti gibi nedenler daha çok görülmektedir (20). Vasküler yetmezlik ve nöropatiye sekonder gelişen osteomyelit olguları çoğunlukla diyabetiklerde görülmektedir.

1.7. KLİNİK

Akut osteomyelitte klinik bulgular genellikle 48-96 saat içerisinde kademeli olarak başlamaktadır. Hastaların çoğunda etkilenen bölgede künt bir ağrı meydana gelmektedir. Ağrı hareketle veya harketten bağımsız olarak ortaya çıkabilmektedir. Isı artışı, hassasiyet, eritem, şişlik gibi lokal enflamasyon bulguları ve ateş, titreme gibi sistemik belirtiler başlangıçta olmayabilir. Bununla birlikte kalça veya vertebra gibi lokalizasyonlarda atipik bir seyir izleyebilir. Subakut osteomyelitte genellikle uzun süreli hafif bir ağrı dışında belirgin bir bulgu görülmemektedir. Nadiren hafif bir ateş ve konstitüsyonel semptomlar eşlik edebilir. Metafizdeki enfeksiyonun kortex boyunca kapsüler yaylımı sonucu eklem boşluğuna yayılabilir ve septik artrit kliniği ile hastalar başvurabilmektedir. Damar yapısının daha belirgin olması nedeni ile bu durum özellikle küçük çocuklarda önem arz etmektedir (21).

Kronik osteomyelitte; ağrı, eritem, şişlik, daha nadiren de sinüs traktı ile hastalar başvurabilmektedir. Sinüs traktı varlığı kronik osteomyelit açısından tanı koydurucudur. Bununla birlikte protezi olan vakalarda kronik osteomyelit tanısında zorluklar ile karşılaşılabilmektedir. Protezi olan hastalarda, ilk başlangıçta yüzeyel olan enfeksiyonun hızla derinleşebilmesi nedeni ile klasik cerrahi alan enfeksiyon tanımında kullanılan yüzeyel-derin cerrahi alan enfeksiyon ayırımına güvenilmemelidir (9). Osteomyelit düşünülen bölgede uzun süreli derin-yaygın  ülser varlığında kronik osteomyelitten şüphelenilmesi gerekmektedir. Iyileşmeyen fraktür ve Brodie’s absesi varlığında da kronik osteomyelitten şüphelenmek gerekmektedir (22, 23). Kronik osteomyeliti olan diyabetik hastalarda atipik klinik seyir olabilmektedir. Bu hastalarda genellikle osteomyelit öncesinde iyileşmeyen ülserler bulunmaktadır. Diyabetik hastalarda 2 x 2 cm’den daha büyük ülser bulunması durumunda osteomyelit gelişme riski artmaktadır (22, 24). 

1.8. TANI

1.8.1.LABORATUAR TANI

Osteomyelit hastalarında medikal ve cerrahi tedavinin etkin yapılabilmesi için tanının konulması hayati önem taşımaktadır. Tanıda esas önemli olan öncelikle osteomyelitten şüphelenmektir. Özellikle bakteremisi olan ve lokal bulguları olan hastalarda akut osteomyelitten şüphelenmek gerekmektedir. Kronik, iyileşmeyen ülserleri olan, diyabeti, periferik nöropatisi olan hastalarda kronik osteomyelit açısından dikkatli olmak gerekmektedir. 

Laboratuar değerleri genellikle spesifik değildir. Akut osteomyelit vakalarında beyaz küre (BK) değerleri yüksek olabilirken, kronik osteomyeliti olan hastalarda genellikle normaldir. C-reaktif Protein (CRP) ve Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESR) genelllikle yüksek iken, bazı vakalarda normal olarak saptanabilmektedir (25, 26). CRP ve ESR’nin özgüllüklerinin düşük olması nedeni ile tanıdan çok tedavi takibinde kullanılmaktadırlar (27). Akut osteomyelit hastalarında özellikle ateşli dönemde alınan kan kültürlerinin yarıya yakınında pozitiflik saptanabilirken; kronik osteomyelit vakalarında genellikle kan kültürlerinde üreme olmamaktadır (20). Vertebral tutulumda ve hematojen osteomyelit vakalarında etkenin kan kültürü ile saptanma olasılığı daha fazladır (28, 29).

Osteomyelit tanısında altın standart steril şartlarda alınan doku kültürleri ve histopatolojidir (23). Burada önemli olan nokta bu hastalara (septik olmadıkları sürece) örnekler alınana kadar antimikrobiyal tedavi verilmemesidir (30). Sürüntükültürlerinin alınması yüksek kontaminasyon riski nedeni ile önerilmemektedir. Colmenero ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada uzun süreli inkübasyon gerektiren Brucellaspp, Mycobacterium tuberculosisgibi patojenlerde PCR’ın duyarlılığının %93’lere kadar çıkabildiği gösterilmiştir (31). 

1.8.2. RADYOLOJİK TANI

Yanlış pozitiflikleri ve yanlış negatiflikleri olması nedeni ile radyolojik bulgular mutlaka klinik bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir (6). Optimal görüntüleme yöntemi klinik duruma göre yapılmalıdır. Osteomyelitin radyolojik bulguları arasında osteopeni, kortikal kemik kaybı, kemik destrüksiyonu ve periostal reaksiyon bulunmaktadır. 

1.8.2.1. DÜZ GRAFİLER

Osteomyelit şüphesi olan hastalarda genellikle ilk tercih edilen yöntem düz grafilerdir. Fakat osteomyelitin düz grafilerde bulgu verebilmesi için semptomların en az 2 hafta öncesinde başlamış olması gerekmektedir. Bu nedenle akut osteomyelitte kullanımı oldukça sınırlıdır. Esas kullanım amacı non-enfeksiyöz patolojilerin değerlendirilmesi ve yumuşak dokuda hava varlığının saptanmasıdır. Yapılan çalışmalarda duyarlılığı %22-75 arasında değişmektedir. Diyabetik ayak hastalarında yapılan çalaışmalarda duyarlılık 0.54 ve özgüllüğü 0.68 olarak değerlendirilmektedir (32).

Düz grafilerde osteomyelit bulgusu olarak osteopeni, kortikal kemik kaybı, kemik destrüksiyonu, periostal reaksiyon görülmektedir. Fakat düz grafilerde travma sonrası ortaya çıkan osteopeni ile iyileşme sürecinde bulunan kırıklar osteomyelitten ayırt edilememektedir. Ayrıca Charcot artropatisi’nin ayrımında da yetersiz kalmaktadır (23,33).

1.8.2.2. MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)

Görüntüleme yöntemleri arasında en yüksek duyarlılığa sahip olan yöntem MRG’dır. Kortikal destrüksiyonun yaygınlığı ve kemik iliği ile yumuşak dokudaki enflamasyonun yaygınlığının değerlendirilmesinde oldukça kullanışlıdır (24,32,34). Osteomyelit bulgularının MRG’da görülebilmesi için semptomların süresinin en az 3-5 gün olması gerekmektedir. Kontrast madde osteomyelit tanısı için mutlak zorunlu olmamakla birlikte flegmon, nekrotik doku ve abse ayrımının daha iyi yapılmasını sağlamaktadır. Çalışmalarda duyarlılığının ve negatif prediktif değerin (NPD) yüksek olduğu bulunmuştur (32). Semptomların süresinin en az bir hafta olduğu hastalarda MRG bulgularının normal olması osteomyelit tanısını dışlatmaktadır (6). Kemikdoku ve kemik destrüksiyonunun komşuluğunda görülen yumuşak doku anomalileri varlığı osteomyelit şüphesini arttırmaktadır. 

MRG’ın önemli bir dezavantajı; reaktif ilik ödemi ile gerçek enfeksiyona bağlı gelişen kemik iliği ödeminin birlikte bulunabilmesi ve buna bağlı olarak enfeksiyonun yagınlığının olduğundan daha fazla görülebilmesidir. Ayrıca tedavi altında ortaya çıkan reaktif değişikliklerin uzun süre devam edebilmektedir. Non-enfeksiyöz patolojilerde görülen sinyal değişikliklerinin ayrımının zor olabilmesi nedeni ile sinyal değişikliği patolojilerinin mutlaka klinik bulgular ile birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir (35).

1.8.2.3. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)

Kortikal ve trabeküler bütünlüğün ve periostal reaksiyonun değerlendirilmesinde düz grafilere göre daha duyarlıdır (5,36). Fakat en kullanışlı olduğu alan involukrum ve sekestrumun değerlendirilmesidir. Yumuşak doku patolojilerinin değerlendirilmesi için kontrast madde verilmesi gerekmektedir. Metalik yabancı cisim varlığında hem MRG hemde BT’de görüntü kalitesi etkilenmekte ve tanısal duyarlılığın azalmasına neden olabilmektedir. BT metalik protez varlığında MRG’a göre daha kullanışlı olabilmektedir. Akut enfeksiyonun değerlendirilmesinde daha kullanışlıdır (6).

1.8.3 NÜKLEER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

1.8.3.1. GALYUM SİNTİGRAFİSİ

Bir çok teknik olmasına karşın en çok tercih edilen yöntem Galyum sintigrafisidir. Nükleer görüntüleme yöntemlerinin en önemli kısıtlılığı non-enfeksiyöz enflamasyon ile kemik turnoverinin yüksek olduğu enfeksiyon dışı durumların osteomyelit ile karıştırılabilmesidir İskemik alanların varlığına bağlı olarak yanlış negatif sonuçlar alınabilmektedir. Daha az kullanılmakla birlikte üç fazlı tarama yöntemlerine göre daha duyarlıdır. Galyum sintigrafi sonuçlarında patoloji saptanmaması durumunda osteomyelit tanısı dışlanabilmektedir. En önemli dezavantajı klinik olarak stabil ve acil müdahale düşünülmeyen hastalarda uygulanma zorunluluğudur. Teknesyum işaretli sintigrafi ile birlikte yapılması durumunda duyarlılık ve özgüllükleri artmaktadır (37,38). 

1.8.3.2. POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET)

Florin-18 işaretli florodeoksiglukoz (FDG) ile birlikte kullanılan Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) yeni gelişmekte olan bir yöntem olmasına rağmen oldukça umut vaad etmektedir (39,40). Ayrıca perfüzyonun bozuk olduğu bölgelerde de hızlı bir şekilde birikebilmektedir. BT ile birlikte kullanıldığında da anatomik yapıların değerlendirilmeside mümkün olabilmektedir. Duyarlılığı %74 ve özgüllüğü %91 olarak bulunmuştur. Ayrıca non-enfeksiyöz patolojiler ile enfeksiyöz patolojilerin ayrımıda yapılabilmektedir. En önemli dezavantajı; tümör enfeksiyonun ayrımının yapılamamasıdır. 

1.8.3.3. ÜÇ FAZLI KEMİK SİNTİGRAFİSİ

Üç fazlı kemik sintigrafisi ile kemik turn overının (kemik yıkılım ve üretim hızı) ve osteoblastik aktivitenin yüksek olduğu alanlar değerlendirilmektedir. Üç evrede incelenmektedir; ilk aşama kan akımı fazıdır. Ikinci aşamada enjeksiyondan yaklaşık 15 dakika sonra değerlendirilen kan havuzu fazıdır. Üçüncü ve son aşamada ise enjeksiyondan yaklaşık 4 saat sonra değerlendirilmekte olup osseöz fazdır. Osteomyelit varlığında her üç aşamada da tutulum artışı izlenmektedir (36). Düz grafilerin normal olduğu vakalarda üç fazlı kemik taramalarının duyarlılıkları %95 civarındadır (6). Osteomyelitin erken dönemlerinde, enfarkt varlığında ve kan akımının bozuk olduğu vakalarda yanlış negatif sonuçlar görülebilmektedir (41). 

1.8.3.4. LÖKOSİT İŞARETLİ KEMİK SİNTİGRAFİSİ

Kemik doku için spesifik değildir. Duyarlılık açısından diğer nükleer görüntülemelerden üstün değildir (42). Vertebral bölgede duyarlılığı düşük olup daha çok extremitelerde tercih edilmektedir (41). Enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz patolojileri ayırt edememesi nedeni ile yanlış pozitif sonuçlar verebilmektedir. Kronik vakalarda da yanlış negatif sonuçlar verebilmektedir. 

1.8.3.5. TEK FOTON EMİSYON BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (SPECT-BT)

Yumuşak doku enfeksiyonları ile osteomyelit ayrımının yapılmasının yanı sıra lokalizasyonun belirlenmesinde de oldukça kullanışlıdır. 

1.8.4. ULTRASONOGRAFİ (USG)

Kortikal yüzeydeki değişikliklerin değerlendirilmesi amacı ile kullanılmaktadır. Yetişkinlerde sınırlı veri sağlamakla birlikte periostun kortekse daha gevşek olarak bağlandığı çocukluk yaş grubunda daha kullanışlıdır (6,43). 

1.8.5. KEMİK BİYOPSİSİ

Kemik biyopsisi hem kesin tanının konulmasında hemde etken patojenin identifikasyonunda ve duyarlılık sonuçlarının belirlenmesinde önemlidir (44,45). Kemik biyopsi kültür sonuçlarının duyarlılığı %87’lere kadar çıkmaktadır (46). Sürüntü kültürleri veya kemik doku yerine komşu periosttan yapılan iğne aspirasyon kültürlerinin alınması önerilmemektedir (45). İşlem öncesi antibiyotikler en az 48-72 saat öncesinde kesilmelidir. 

Perkutan iğne biyopsisi enflame dokudan çok sağlam dokularda yapılıyor olması nedeni ile açık biyopsi, perkutan işlemlere göre öncelikli olarak tercih edilmelidir. Açık biyopsi ile alınan kültürlerin duyarlılığı iğne biyopsisine göre daha iyidir. Diyabetik hastalarda yapılan bir çalışmada perkutan biyopsi ile açık biyopsi sonuçları karşılaştırılmış ve her iki teknik arasındaki korelasyonun %23 olduğu bulunmuştur (47). Post-op ve post-travmatik hastalarda perkutan iğne biyopsisinin duyarlılığının anlamlı olarak oldukça düşük olduğu da akılda bulundurulmalıdır (46). İlk alınan örneklerde üreme olmaması durumunda ve osteomyelit şüphesinin devam ettiği hastalarda iğne biyopsisi tekrarlanmalı veya daha iyisi açık biyopsi yapılmalıdır. 

1.8.6. KÜLTÜR

Etkin tedavinin sağlanabilmesi amacı ile etkenin izolasyonu ve duyarlılık sonuçlarının belirlenmesi önemlidir. En az iki örnek alınmalı ve bir örnek histopatolojiye gönderilirken diğer örnek aerob,anaerob ve uygun vakalarda fungal ve mycobacteriel kültürler için alınmalıdır (30). 

Yüzeyel yara veya sinüs trakt kültürlerinin alınması kesinlikle önerilmemektedir ve kesinlikle dikkate alınmamalıdır (45,48). Kronik osteomyelit hastalarında yapılan bir çalışmada sürüntü kültürlerinden alınan kültür sonuçlarının sadece %44’ünün kemik biyopsi sonuçları ile korele olduğu görülmüştür (49). 

Yabancı cisme bağlı gelişen osteomyelit olgularında kulnaılabilen diğer bir yöntemde çıkartılan implantın sonikasyonu ile yapılan kültür ve moleküler yöntemleridir. Portillo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada sonikasyon sonrasında yapılan PCR çalışmalarının duyarlılığının %96 ve özgüllüğünün %100 olduğu bulunmuştur. Bununla birlikte burada dikkat edilmesi gereken nokta özellikle omuz bölgesinde enfeksiyonlara yol açabilen Cutibacterum acnes (önceki ismiyle Propiobacterium acnes)’in ticari olarak kullanılmakta olan kitlerde saptanamamasıdır (50,51). 

1.9. KLİNİK YAKLAŞIM

Öncelikle hastalarda önceki operasyon bilgileri, komorbid hastalıkları, damar bozuklukları, iyileşmeyen veya sık sık tekrarlayan ülser varlığı gibi osteomyelit için kolaylaştırıcı faktörlerin varlığı sorgulanmalıdır. Probe-to-Bone testi tarama amacı ile öncelikli olarak yapılabilir. Osteomyelit açısından şüphe edilen vakalarda röntgenogram, akut faz reaktanları (ESR, CRP, BK) ve ateşi olan hastalarda kan kültürleri alınmalıdır. Osteomyelit şüphesinin devam ettiği ve röntgenogramın normal olduğu vakalarda daha ileri görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Diyabetik hastalarda, ayak lezyonları ve vertebral tutulum düşünülen hastalarda MRG öncelikle tercih edilmelidir. Bu hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) alternatif yöntem olarak kullnılmalıdır. Protezi olan hastalarda MRG, BT veya nükleer görüntüleme kullanılabilir. Radyolojik bulgusu olan hastalarda görüntüleme eşliğinde biyopsi yapılması gerekmektedir. MRG, BT ve nükleer görüntülemelerde anormallik saptanmaması durumunda osteomyelit olası değildir. Radyolojik anormallik olan vakalarda kültürlerde üreme olmaması ve histopatolojik olarak anlamlı bulgu saptanmaması durumunda biyopsi tekrarlanmalıdır (46).

1.10. TEDAVİ

Osteomyelit tedavisinde esas amaç enfeksiyonun ortadan kaldırılması ve fonksiyonların tekrar yerine getirilmesidir. Bu amaçla osteomyelit tedavisinde cerrahi ve antibiyotik tedavisi birlikte uygulanmalıdır. Akut osteomyelitte tedavi süresi ortalama 6 hafta iken, kronik osteomyelitte daha uzun süreli olabilmektedir. Kültür için örnekler alındıktan sonra empirik olarak başlanan antibiyotik tedavisi izole edilen mikroorganizmanın duyarlılığına göre spesifikleştirilmelidir. Osteomyelite neden olabilen mikroorganizmaların sıklılıkları tablo 3’te görülmektedir (5). 

Tablo 3:Osteomyelitte etken olabilen mikroorganizma ve sıklıkları.

En sık etken olan mikroorganizmalar (vakaların yarısından daha çok)
Staphylococcus aureusCoagulaz-negative staphylococcus
Daha az sıklıkla etken olan mikroorganizmalar (vakaların >%25’de)
StreptococciEnterococciPseudomonas spp.Enterobacter spp.Proteus spp.Escherichia coliSerratia spp.Anaerobes ( Finegoldia [Peptostreptococcus] spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis group)Mycobacterium tuberculosis
Nadiren etken olan mikroorganizmalar (vakaların <%5’de)
Mycobacterium avium-intracellulare complexRapidly growing mycobacteriaDimorphic fungi(blastomycosis, coccidioidomycosis, sporotrichosis)Candida spp.CryptococcusAspergillus spp.Mycoplasma spp.Tropheryma whippleiBrucella spp.Salmonella spp.Actinomyces

Prospektif randomize çalışmaların olmaması nedeni ile osteomyelitte antibiyotik tedavi süresi net olarak belirlenmemiştir. Debridman sonrası kemik dokunun vaskülarize yumuşak doku ile sarılması ortalama 6 hafta sürmektedir. Bu nedenle genellikle tedavi süresi ortalama 4-6 hafta sürmektedir (52). 

Mikroorganizmaların lökositler tarafından öldürülme yeteneğinin arttırabilmesi ve anjiogenez ile yara iyileşmesini sağlayan fibroblast aktivitesinin arttırılması amacı ile hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir. Ayrıca anaerobik mikroorganizmalar üzerine doğrudan bakterisidal etkisi bulunmaktadır. Yeterli debridmanın yapıldığı ve uygun antibiyotik tedavisinin yapıldığı refrakter vakalarda hiperbarik oksijen tedavisi ek tedavi olarak uygulanabilir (53,54). Unutulmaması gereken nokta hiperbarik oksijen tedavisinin cerrahi ve antibiyotik tedavisinin alternatifi olmadığıdır. Hiperbarik oksijen tedavisi sadece yeterli debridman yapılmış olan ve uygun antibiyotik tedavi almakta olan hastalarda uygulanabilir. Tablo 4’te etkenlere göre spesifik tedavi önerileri görülmektedir (5).

Tablo 4:Etkenlere göre spesifik tedavi önerileri.

MİKROORGANİZMAİLK SEÇENEK TEDAVİALTERNATİF TEDAVİ
STAPHYLOCOCCI
MSSASefazolin, 3×1-2 g IV; 4-6 haftaVankomisin, 2×15 mg/kg IV, 4-6 hafta; bazı vakalarda rifampisin eklenebilir, 600 mg/gün PO
 MRSAVankomisin, 2×15 mg/kg IV q12h, 4-6 hafta (bir dozda en fazla 2 gr verilebilir)Linezolid, 2×600 mg PO/IV 6 hafta, veyalevofloksasin,  
1×500-750 mg PO/IV, ve rifampin, 
600-900 mg/day PO, 6 wk
veya
Daptomycin 1×6 mg/kg IV
PENICILLIN-DUYARLI STREPTOCOCCIKristalize penisilin G, 20 × 10 U/24 saat IV sürekli infüzyon veya 6 eşit dozda, 4-6 hafta, veya Seftriakson, 1×1-2 g IV veyaIM,4-6 hafta veyasefazolin, 3×1-2 g IV, 4-6 haftaVankomisin, 2×15 mg/kg IV , 4-6 hafta
ENTEROCOCCI VEYA STREPTOCOCCI MIC ≥0.5 ΜG/ML, VEYAABIOTROPHIA VEYA GRANULICATELLA SPP.Kristalize penisilin G, 20 × 10 U/24 saat IV sürekli infüzyon veya 6 eşit dozda, 4-6 hafta, veyaampicillin sodyum, 12 g/24 saat IV sürekli infüzyon veya 6 eşit dozda; gentamisin 3×1 mg/kg IV veya IM, 1-2 hafta (opsiyonel)Vankomisin,  2×15 mg/kg IV 4-6 hafta; gentamisin, 3×1 mg/kg IV veyaIM 1-2 hafta (opsiyonel)
ENTEROBACTERIACEAESeftriakson, 1×1-2 g IV 4-6 hafta, veyaertapenem 1×1 g IVSiprofloksasin,  2×500-750 mg PO 4-6 hafta, veyalevofloksasin 1×500-750 mg PO 
PSEUDOMONAS AERUGINOSASefepim, 2×2 g IV; meropenem, 3×1 g IV veyaimipenem, 4×500 mg IV 4-6 haftaSiprofloksasin,  2×750 mg PO 4-6 hafta, veyaseftazidim, 3×2 g IV 

KAYNAKLAR:

  1. Concia E, Prandini N, Massari L, Ghisellini F, Consoli V, Menichetti F. Osteomyelitis: clinical update for practical guidelines. Nucl Med Commun. 2006 Aug. 27(8):645-60.
  2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364:369.
  3. Diaz-Ledezma C, Higuera CA, Parvizi J. Succes After Treatment of Periprostetic Joint Infection: A Delphi-based Intertanional Multidiciplinary Consensus.
  4. Evans RP, Nelson CL, Lange TA. Pathophisiology of Osteomyelitis. In McCollisster Evarts M.(Ed) Surgery of the Musculoskeletal system 2nd ed; Vol. 5: 4301-4312. Churchill Livingstone , New York,1990.
  5. Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In:Mandell G,Bennett J, Dolin R Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th edition (2015) Eds: John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. ISBN: 13-978-1-4557-4801-3, Elsevier Saunders.
  6. Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:789.
  7. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(10):2305-18.
  8. Cierny G, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003:7-24.
  9. Zimmerli W. Osteomyelitis: Clasification. In:Bone and Joint Infections, From Microbiology to Diagnostics and Treatment. (2015) Eds: Werner Zimmerli. ISBN 978-1-118-58177-3, Wiley Black.
  10. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med 1970;282:198-206.
  11. Zimmerli W. Acute Osteomyelitis in Adults. In: Bone and Joint Infections, From Microbiology to Diagnostics and Treatment. (2015) Eds: Werner Zimmerli. ISBN 978-1-118-58177-3, Wiley Black.
  12. Vemu L, Sudhaharan S, Mamidi N, Chavali P. Need for appropriate specimen for microbiology diagnosis of chronic osteomyelitis. J Lab Physicians. 2018;10(1):21-25.
  13. Nair SP, Meghji S, Wilson M et al. Bacterially induced bone destruction: mechanisms and misconceptions. Infect Immun 1996, 64(7):2371-80.
  14. Morata P, Queipo-Ortuño MI, Reguera JM, Miralles F, Lopez-Gonzalez JJ, Colmenero JD. Diagnostic yield of a PCR assay in focal complications of brucellosis. J Clin Microbiol. 2001;39(10):3743-6.
  15. Norden CW. Experimental chronic staphylococcal osteomyelitis in rabbits: treatment with rifampin alone and in combination with other antimicrobial agents. Rev Infect Dis 1983; 5 Suppl 3:S491.
  16. Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis. 1997 Dec;25(6):1303-9.
  17. David R, Barron BJ, Madewell JE. Osteomyelitis, acute and chronic. Radiol Clin North Am 1987; 25:1171.
  18. Chiappini E, Krzysztofiak A, Bozzola E, Gabiano C, Esposito S, Lo Vecchio A, Govoni MR, Vallongo C, Dodi I, Castagnola E, Rossi N, Valentini P, Cardinale F, Salvini F, Bona G, Bossi G, Olivieri AN, Russo F, Fossali E, Bottone G, Dellepiane M, De Martino M, Villani A, Galli L. Risk factors associated with complications/sequelae of acute and subacute haematogenous osteomyelitis: an Italian multicenter study. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Apr;16(4):351-8.
  19. Jensen AG, Espersen F, Skinhoj P, et al. Increasing frequency of vertebral osteomyelitis following Staphylococcus aureus bacteraemia in Denmark 1980-1990. J Infect 1997;34(2): 113–118.
  20. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. N Engl J Med 1970; 282:198.
  21. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-osteomyelitis-in-adults?search=osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Son erişim tarihi: 02.05.2018.
  22. Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al. Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline. JAMA 1991; 266:1246.
  23. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885.
  24. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, et al. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008; 299:806.
  25. Perry M. Erythrocyte sedimentation rate and C reactive protein in the assessment of suspected bone infection–are they reliable indices? J R Coll Surg Edinb 1996; 41:116.
  26. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 1994; 93:59.
  27. Ryu SY, Patel R. Microbiology of Bone and Joint Infections. Bone and Joint Infections, From Microbiology to Diagnostics and Treatment. (2015) Eds: Werner Zimmerli. ISBN 978-1-118-58177-3, Wiley Black.
  28. Nolla JM, Ariza J, Gómez-Vaquero C, et al. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users. Semin Arthritis Rheum 2002; 31:271.
  29. Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J, et al. Analysis of 61 cases of vertebral osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 1991; :178.
  30. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology labora- tory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013;57:e22–e121.
  31. Colmenero JD, Morata P, Ruiz-Mesa JD, et al. Multiplex real-time polymerase chain reac- tion: a practical approach for rapid diagnosis of tuberculous and brucellar vertebral osteo- myelitis. Spine 2010;35(24):E1392–E1396.
  32. Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis 2008; 47:519.
  33. Bone and Joint Imaging, 3rd ed, Resnick D, Kransdorf M (Eds), Elsevier, Philadelphia 2005. p.718.
  34. Durham JR, Lukens ML, Campanini DS, et al. Impact of magnetic resonance imaging on the management of diabetic foot infections. Am J Surg 1991; 162:150.
  35. Tomas MB, Patel M, Marwin SE, Palestro CJ. The diabetic foot. Br J Radiol 2000; 73:443.
  36. Gold RH, Hawkins RA, Katz RD. Bacterial osteomyelitis: findings on plain radiography, CT, MR, and scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1991; 157:365.
  37. Gross T, Kaim AH, Regazzoni P, Widmer AF. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. J Trauma 2002; 52:1210.
  38. Schauwecker DS. The scintigraphic diagnosis of osteomyelitis. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:9.
  39. Keidar Z, Militianu D, Melamed E, et al. The diabetic foot: initial experience with 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med 2005; 46:444.
  40. Wang GL, Zhao K, Liu ZF, et al. A meta-analysis of fluorodeoxyglucose-positron emission tomography versus scintigraphy in the evaluation of suspected osteomyelitis. Nucl Med Commun 2011; 32:1134.
  41. Schauwecker DS. Osteomyelitis: diagnosis with In-111-labeled leukocytes. Radiology 1989; 171:141.
  42. Thrall J, Ziessman H. Nuclear Medicine: The Requisites, 2nd ed, Mosby, St. Louis 2001.
  43. Howard CB, Einhorn M, Dagan R, Nyska M. Ultrasound in diagnosis and management of acute haematogenous osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br 1993; 75:79.
  44. White LM, Schweitzer ME, Deely DM, Gannon F. Study of osteomyelitis: utility of combined histologic and microbiologic evaluation of percutaneous biopsy samples. Radiology 1995; 197:840.
  45. Senneville E, Melliez H, Beltrand E, et al. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis 2006; 42:57.
  46. Howard CB, Einhorn M, Dagan R, et al. Fine-needle bone biopsy to diagnose osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1994;76:311.
  47. Senneville E, Morant H, Descamps D, et al. Needle puncture and transcutaneous bone biopsy cultures are inconsistent in patients with diabetes and suspected osteomyelitis of the foot. Clin Infect Dis 2009; 48:888.
  48. Perry CR, Pearson RL, Miller GA. Accuracy of cultures of material from swabbing of the superficial aspect of the wound and needle biopsy in the preoperative assessment of osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:745.
  49. Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW. Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis. JAMA 1978; 239:2772.
  50. Achermann Y, Vogt M, Leunig M, Wust J, Trampuz A. Improved diagnosis of periprosthetic joint infection by multiplex PCR of sonication fluid from removed implants. J Clin Microbiol 2010;48(4):1208–1214.
  51. Portillo ME, Salvado M, Sorli L, Alier A, Martinez S, Trampuz A, et al. Multiplex PCR of sonication fluid accurately differentiates between prosthetic joint infection and aseptic failure. J Infect 2012;65(6):541–548.
  52. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al: 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54: pp. e132-e173.
  53. Goldman RJ: Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage: a systematic review. PM R 2009; 1: pp. 471-489.
  54. Berendt AR: Counterpoint: hyperbaric oxygen for diabetic foot wounds is not effective. Clin Infect Dis 2006; 43: pp. 193-198.

Bir Cevap Yazın