Pnömoni alveollerdeki havanın yerine eksuda birikimi ile karakterize olan ve akciğer parankiminin enflamasyonu olarak tanımlanan klinik ve radyolojik bir tanıdır. Bazen bu eksuda birikimi radyolojik olarak konsolidasyon olarak tanımlanabilmektedir (1). Sıklıkla bakteriyel ve viral etkenler sorumlu tutulmaktadır. En sık karşılaşılan bakteriyel, viral ve fungal pnömoni etkenleri tablo 1’de özetlenmiştir (2,3). Bu etkenler içinde en sık karşımıza çıkan pnömokoklardır. Pnömokoklar sağlıklı yetişkinlerin %5-10 ve sağlıklı çocukların %20-40’ında kolonize olmaktadır (4). Pnömoniler özellikle uç yaşlarda, komorbid hastalığı olanlarda, malnütreli hastalarda uygun tedavide geç kalınması durumunda yüksek mortalite oranına sahiptirler (5). Bu sebeple uygun ampirik tedavinin erken dönemde başlanması önemlidir. Yapılan çalışmalarda uygun olmayan veya tedavinin geç başlanması ile mortalitenin özellikle riskli hasta gruplarında arttığı ifade edilmektedir. Bununla birlikte günümüzde konvansiyonel mikrobiyolojik yöntemler ile etyolojiyi aydınlatmada hala zorluklar ile karşılaşılmakla birlikte alternatif tanı yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. İspanya’da yapılan bir çalışmada idrarda pneumococcal antijen saptamaya yönelik çalışmalarda 15 dakika gibi kısa bir sürede sonuç verebilen umut vaad eden sonuçlar saptanmıştır (6). Fakat bu yöntemlerin geniş çaplı olarak kullanılamaması nedeni ile ampirik tedavinin uygun şekilde başlanabilmesi amacı ile çeşitli tanımlamalar ve risk faktörleri geliştirilmiştir. Hastaların komorbid hastalıklarının olup olmaması, steroid kullanıp kullanmadığı, son 3 ay içinde antibiyoterapi alıp almadığı, enfeksiyon kliniğinin toplumdan mı yoksa hastanede mi geliştiği gibi faktörler göz önüne alınarak hem etken patojen hemde çoklu ilaca direnç tahmin edilmeye çalışılmakta ve uygun ampirik tedavinin başlanması amaçlanmaktadır. Pnömoni tanısı, kliniği ve tedavisi diğer bölümlerde tartışılmış olup bu bölümde etyolojik ip uçları ve risk faktörleri üzerinde durulacaktır.

Tablo 1: En sık karşılaşılan bakteriyel, viral ve fungal pnömoni etkenleri

Bakteriyel Viral Fungal
Streptococcus pneumoniae (pnömokok) Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Anaerob bakteriler Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp. Peptococcus spp. Prevotella spp. Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas aeruginosa Legionella spp. Çocuklar; Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus types 1, 2, 3 Influenza A virus       Yetişkinler; Influenza A virus Influenza B virus Respiratory syncytial virus Human metapneumovirus Adenovirus types 4 and 7 (in military recruits) Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Mucormycosis Rhizopus spp. Absidia spp. Mucor spp. Cunninghamella spp.  

Pnömoni gelişimine kolaylaştıran genel risk faktörleri (7);

1. Viral enfeksiyonlara bağlı olarak gelişen siliya hasarı ve artmış seröz eksuda

2. Pasif veya aktif sigara maruziyetine bağlı olarak bronşial epitel hücrelerde hasar ve siliyer hücrelerde fonksiyon bozukluğu

3. Alkol ve ilaçlar ile öksürük reflaksinin ve epiglot fonksiyonlarınkın baskılanmış olması

4. Yaşın ilerlemesi ile birlikte hücresel ve humaral immünitede baskılanma

5. İmmünsüpresif ilaç alımı veya immünsüpresif hastalık varlığı

6. Altta yatan kronik hastalıklar

7. Soğuk havalarda müköz membranların kuruması ve kişiden kişiye bulaşın kolaylaşması

Streptococcus pneumonia’yaBağlı Toplumda Gelişen Pnömoniler

Pnömokoklar; pnömoni haricinde menenjit, peritonit, septik artrit, otit, sinüzit gibi birçok enfeksiyöz kliniğe yol açan gram pozitif, kapsüllü, sıvı besi yerinde zincirler halinde çoğalan bir patojendir. Katalaz negatif olmakla birlikte H2O2 üretebilmesi nedeni ile ortamda katalaz kaynağı olması durumunda daha kolay çoğalabilmektedir. Birçok kapsüler tipi bulunmaktadır ve bunlar içinde tip 3 hem daha virülan hemde daha kötü prognoza sahiptir. Toplum kaynaklı pnömonilerin en sık etkenidir (3). Bakteremi ile seyreden pnömonilerin yaklaşık %66’sı pnömokoklara bağlı meydana gelmektedir (8). Pnömokokal pnömoni için bir çok risk faktörü tanımlanmıştır (9-16);

            İnfluenza

            Alkol kullanımı

            Sigara maruziyeti

                        Aktif

                        Pasif

            Astma

            Fonksiyonel veya anatomik olarak dalağın olmaması

            İmmünkompromize hastalıklar

                        HIV

                        Multipl myelom

                        Sistemik lupus eritematozus

                        Transplant alıcıları (özellikle kemik iliği alıcıları ve kronik graft versus host hastalığı olanlar)

            Hipogamaglobülinemi

            Kompleman eksikliği

            Siroz

            Nefrotik sendrom

            Konjestif kalp yetmezliği

            Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)

Bunlara ek olarak evsizler, huzurevi gibi toplu yaşanılan yerler, gebelik gibi faktörlerde pnömokok riskini arttırmaktadır.

Vakaların 1/3’ünde son 6 ay içinde hospitalizasyon öyküsü mevcuttur. Kış aylarında ve viral enfeksiyon varlığında sıklığının arttığını gösteren yayınlar bulunmaktadır (17).

Akciğerlerde enflamatuar cevabın meydana gelebilmesi için lokal olarak nötrofillerin toplanması gerekmektedir. Bu hem mikroorganizmaların konağın savunma mekanizmaları tarafından akciğerlerde saptanması hemde rezolüsyon cevabında önemlidir. Nötropenik hastalar da bu sebeple risk altındadır.

Alkol kullanımı ise birçok farklı mekanizma ile birçok patojen mikroorganizma için risk oluşturmaktadır (18,19);

            Öksürük ve epiglottik reflekste baskılanma

            Orofarenkste aerob gam negatif basil kolonizasyonunda artış

            Nötrofil mobilizasyonunda azalma

            Fagositlerdeki oksidatif metabolizmada bozulma

            Kemotakside bozulma

            Endotoksinlere karşı gelişen TNF cevabının baskılanmasına sekonder olarak nötrofil göçünde azalma pnömokok infeksiyonları için zemin hazırlamaktadırlar.

Patojenik mekanizmalar

Diğer ekstraselüler patojenler gibi pnömokoklarında çoğalabilmesi için bazı aşamalardan geçmesi gerekmektedir. Pnömokoklar yüzey antijen ve nazofarengeal hücrelerin etkileşimi sonucunda kolonize olmaktadır. Bu olayda epitelyal hücre reseptörleride rol almaktadırlar (platelet aktive edici faktör gibi). Hastalığın patogenezinde pnömolizin, yüzey proteinleri ve otolizin gibi toksinler sorumlu tutulmakla birlikte bu toksinlerden pnömolizin başı çekmektedir. Fakat pnömokokal pnömonide akciğerlerde kalıcı doku hasarı gelişmemektedir (7,20). Pnömokoklar hücre dışında iken nötrofillerin fagositik etkilerinden korunmak zorundadırlar. Bunuda en önemli virülans faktörlerinden biri olan kapsülleri ile başarmaktadırlar. Yapılmış olan çalışmalarda deneysel olarak kapsül üretiminin baskılanması ile pnömokokların patojenitelerini kaybettikleri gösterilmiştir (21).

Pnömokoklarda kapsülün genel özellikleri;

  • elektrokimyasal kuvvetler ile fagositik hücreleri iterler
  • hücre duvarındaki antikorları maskeler ve C3b’yi kapsülün altında fikse ederler
  • komplemanı inaktive ederler

Önemli olan diğer bir özelliğide quarum sensing mekanizmasıdır. Bu sayade hem diğer pnömokokları hemde diğer bakteriyel türlerin ortamda birikmesini sağlamaktadırlar. Bu nedenle pnömokoklar pnömonilerde polimikrobiyal etkenler arasında da yer almaktadır. (22).

Vücudun savunma mekanizmalarında bozulma sonucunda pnömokoklar alveolar boşlukta çoğalmaya başlamakta ve ardından pnömoni kliniği ve bazende bakteremi ve buna sekonder komplikasyonlar gelişebilmektedir. Çoğalan pnömokoklar hızla alveolar septalara yayılmakta ve lokal olarak komplemanı aktive etmektedirler. Kompleman aktivasyonuna sekonder olarak sitokin salınımı ve vasküler yüzeylerde bulunmakta olan reseptörlerin üretiminde artış olmakta ve buda akciğerlerde eksudatif mai ve lökositlerin birikimine yol açmaktadırlar (20).

Klinik

Pnömokokal pnömoni sıklıkla ani gelişen üşüme-titreme ile başlar, hızla plevraya yayılıp plöretik göğüs ağrısına yol açabilir. Öksürük, bitkinlik, ateş, terleme, üşüme-titreme, solunum derinliğinde azalma sık rastlanan semptomlardır. Bu semptomlar genç hastalarda, yaşlılara göre daha sık görülmektedir (23,24). Hastalar paslı bir balgamdan yakınabilirler. Yüz görünümleri kül renginde olup endişeli bir görünümleri mevcuttur. Bu klinik tablo ile viral veya mikoplazmaya bağlı pnömoniden ayrılabilirler. Hastalar takipneik ve taşikardik olup, ateşleri 38,5-39,5°C arasındadır. Yaşlı hastalarda sadece ateş olabilir veya ateş olmadan belirtisiz olarak da seyredebilir. Bununla birlikte ateşin olmaması veya hastanın hipotermik olması mortalitenin ve morbiditenin fazla olduğunu göstermektedir (23).

Hastaların fizik muayanesinde; krepitan raller, akciğer perküsyonunda küntleşme, vokal fremitusda artış vardır. Kronik akciğer hastalığı olanlarda dinleme bulguları değerlendirilirken dikkatli olunması gerekmektedir. Çünkü bu hastalarda da dinleme bulguları kolaylıkla pnömoniye atfedilebilir (25). Özellikle bakteremi ile seyreden pnömokoksik pnömonili hastalarda nadir bir komplikasyon olsada endokardit açısından da dikkatli olunmalı ve kardiak muyaneleri yapılmalıdır. Benzer şekilde yakın bilinç takibi yapılması menenjit gelişmesi açısından gerekmektedir (20).

Radyografik bulgular

Pnömonili vakalarının çoğunda akciğerde konsolidasyon alanları görülebilir. Konsolidasyonlar genellikle tek lob tutulumu şeklindedir. Ayrıca bakteremik vakalarda daha sık olmak üzere hava bronkogramlarıda görülebilir (26). Kalıcı doku hasarı ve abse gelişimi oldukça nadir görülen bulgulardır. Saptanması durumunda;

            Eşlik eden bir anaerobik enfeksiyon

            Kanserler

            Pulmoner enfarkt

            Anatomik anomaliler (bronşial obstrüksiyon gibi) akla gelmelidir. 

Vakaların ~%40’ında plevral efüzyon gelişmekle birlikte bunların çok az bir kısmında aspire edilebilecek düzeydedir (27).

Laboratuar bulguları

Vakaların ¼’ünde anemi görülebilmektedir. Çoğu vakada hafif bir lökositoz olmaktadır. Hastanın beyaz küre sayısının 6000’in altında olması ve kemik iliğinde baskılanma olması prognozun kötü olacağını göstermektedir (28). Nadiren de olsa hastalarda bilirubin seviyelerinde artış olabilmektedir. Pnömonili hastalarda bilirubin yüksekliğinin bir çok sebebi olmakla birlikte başlıca;

            Hipoksi

            Hepatik enflamasyon

            Alyuvarların akciğer dokusunda yıkımına bağlanmaktadır.

Tanı

Klinik bulguların yanısıra laboratuar bulguları ile desteklenmelidir. Bu amaçla hastanın balgam incelemesi, tam kan sayımı,röntgen incelemeleri, rutin biyokimyasal tetkikleri, kan ve solunum yolu kültürleri yapılmalıdır. Yapılan çalışmalarda balgam incelemelerinin tanısal yeterliliği tartışmalıdır (29). Balgam incelemesinin anlamlı olabilmesi için alınan örneğin alt solunum yollarından alındığını gösterebilmek amacı ile; küçük büyütmede çok sayıda lökosit ve birkaç adet epitel hücresi görülmesi gerekmektedir. Büyük büyütmede ise 10-15 lökosit olmalı ve epitel hücresi olmaması gerekmektedir. Aksi takdirde alınan örneğin alt solunum yollarından gelmediği şeklinde yorumlanır.

Günümüzde kan kültürleri ile etkeni üretebilme zorlukları olması nedeni ile antijen veya antikor aramaya yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Bu amaçla pnömokokların hücre duvar polisakkaridlerinin idrarda araştırılmasına yönelik yapılan çalışmalarda özellikle bakteremik hastalarda %80’lere kadar varan müspet sonuçlar bulunmuştur. Fakat bakteremisi olmayan hastalarda duyarlılık sonuçlarının oldukça düştüğü gözlenmiştir (30,31). Bu testlerin diğer bir handikapıda özellikle çocukluk çağında kolonizasyon durumlarında da pozitif olarak saptanmasıdır. Bu sebeple test sonuçları yorumlanırken dikkatli olunması gerekmektedir (32).

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar özellikle bakteremik vakalarda görülmekle birlikte oldukça nadir olarak gözlenmektedir.

Ampiyem ve abse gelişimi oldukça nadir görülen komplikasyonlardır. Hastanın ateşlerinin subfebril olarak sebat ediyor olması, uygun tedavi altında lökositozun 5. günden sonrasında da devam etmesi ve röntgenogramda plevral maide gerileme olmaması durumunda ampiyem ve abse gelişiminden şüphe edilmelidir. Eşlik eden anaberobik enfeksiyon olması, akciğer malignitesi veya obstrüksiyon olması gibi durumlarda abse gelişimi kolaylaşmaktadır. Hastaların bilinç düzeylerinde kötüleşme olması durumunda pnömokoksik menenjit açısından dikkatli olunması önerilmektedir. Kalp kapaklarının tutulumu ile endokardit gelişimi görülebilir. Bu sebeple hastaların kardiak muayeneleri yapılmalı ve yeni ortaya çıkan kardiak üfürüm varlığında endokarditten şüphelenilmelidir (20).

Tedavi

20-30 yıl öncesine kadar pnömokokların tedavisinde birçok antibiyotik kullanılmakta iken son dönemlerde antibiyotik direnci önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Ulaşımın kolaylaşması nedeni ile benzer direnç özelliklerini gösteren klonlar dünyanın farklı bölgelerinde görülebilmektedir (33). Ek olarak viridans, mitis gibi alt gruplardaki direnç klonları da pnömokoklara aktarılabilmekte ve streptokoklarda genel olarak bir direnç artışına yol açabilmektedirler (34). Pnömokoklardaki bu direnç artışı nedeni ile antibiyotiklerin MIC değerleri yeniden tanımlanmıştır (Tablo 2) (20);

Tablo 2: Pnömokoklardaki antibiyotik duyarlılıkları ve MIC değerleri

Antibiyotik Duyarlı Orta Duyarlı Dirençli
Oral penisilin => 0,06 0,12-1 =>2
Parenteral penisilin      
                      MSS enfeksiyonu =< 0,06   => 0,12
                      MSS dışı enfeksiyonlar =< 2 4 => 8
Amoksisilin      
                      MSS dışı enfeksiyonlar =< 2 4 => 8
Seftriakson veya sefotaksim      
                     MSS dışı enfeksiyonlar =< 1 2 => 4
                     MSS enfeksiyonları =< 0,5 1 => 2

Pnömoni tanısı konulduktan sonra önemli olan tedavinin ayaktan mı yoksa hospitalize edilerek mi yapılmasına karar vermektir. Bu konu kitabın ilgili bölümlerinde tartışılmış olduğundan burada tartışılmayacaktır. Ayaktan takip edilen hastalarda büyük ihtimalle etyolojik ajan saptanamamakta ve tedavi tamamen ampirik olarak yapılmaktadır. Toplum kökenli pnömonilerde en sık ajan pnömokoklar olması nedeni ile başlanacak ampirik tedavinin mutlaka pnömokokları kapsaması gerekmektedir. Penisilinler, makrolidler, yeni solunum yolu kinolonları en sık kullanılan ajanlardır ve etkileri hemen hemen birbirlerine eşittir (35). Tedavi başarısızlığı durumunda etki spektrumu dışında bir patojen veya uygulanan antibiyotiğe karşı dirençten şüphe edilmelidir. Makrolidlere karşı son dönemlerde önemli derecede direnç gelişmeye başlamıştır (36).

Hospitalize edilecek hastalarda tedavinin intravenöz olarak vakit kaybetmeden klavuzlar eşliğinde başlanması gerekmektedir. Uygun tedavi ile ateş 48 saat içinde kontrol altına alınmaya ve hasta kendisini daha iyi hissetmeye başlar. Beta laktam antibiyotiklere cevap alınması durumunda aynı antibiyotiklerle devam edilebilir. Fakat yeterli cevap alınamaması durumunda dirençten şüphe edilmeli ve dirençli patojenlere yönelik tedavi rejimine geçilmelidir.

S.aureus’a Bağlı Toplumda Gelişen Pnömoniler

Stafilokoklar doğada oldukça yaygın olarak bulunmaktadırlar. Genellikle insan ve hayvanların deri ve mukozalarında bulunurlar. Normal vücut florasında yer almalarına rağmen gerekli şartların oluşması ile basit yüzeyel bir infeksiyondan hayatı tehdit edici ciddi klinik tablolara neden olabilirler (37).

İnsanlarda en sık klinik tablo oluşturan türler Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus saprophyticus’ tur (38).

S.aureus, normalde insanların %10-40’ının burun mukozasında kolonize olabilir. S.epidermidis ise S.aureus’un bulunmaması durumunda burun mukozasından soyutlanan stafilokokların % 90-100’ünü oluşturur. Ayrıca; aksiller, inguinal, perineal bölgeler ile ayak parmaklarında ve daha az olarak derinin diğer kısımlarında da kolonize olur. S.hominis ve S.haemolyticus aksiller, inguinal ve perineal bölgede yerleşme eğilimindedir. S.saprophyticus deriden çok ürogenital mukoza epiteline yapışma özelliği gösterdiğinden daha çok bu bölgelerde kolonize olmuştur (39). S.aureus koagülaz pozitiftir. Ekstraselüler bir proenzim olan koagülaz plazmada ‘coagulasereleasing factor’ ile birleşerek aktifleşir ve plazmanın pıhtılaşmasına kadar giden bir dizi reaksiyon başlatır. Bu şekilde mikroorganizmanın çevresini saran kalın fibrin tabakası oluşur ve bu tabaka yardımıyla bakteri konak savunma sisteminin fagositozundan korunmuş olur. İnvazif patojenitenin bir göstergesidir (40). S.aureus, konak hücre morfolojisini ve/veya fonksiyonunu etkileyen çok sayıda hücre dışına salınan toksin üretebilir. Bunlardan bir kısmı toksik etkilerini enzimatik aktivite ile gösterirken, diğerleri süperantijen özellikleri nedeniyle sitokin salınımını indükler. Ayrıca, bu toksinler sayesinde stafilokoklar yoğun inflamatuar yanıt olan bölgelerde bile üremelerini sürdürebilirler. Toksinleri şunlardır:

Sitolitik toksinler,

Enterotoksinler,

Eksfoliyatif Toksin,

Toksik Şok Sendromu Toksini-1(TŞST-1),

Panton-Valentin Lökosidin (PVL)

S.aureus, yüksek virulansa sahip olup, çevresel koşullara üstün adaptasyon yeteneği ve antibiyotiklere çok çabuk direnç geliştirebilmesi nedeni ile stafilokok türleri arasında özel bir yere sahiptir (41). Follikülit ve fronkül gibi basit yüzeyel infeksiyonlardan, derin yerleşimli, hayatı tehdit eden abseler, pnömoni, osteomiyelit, sepsis ve endokardit gibi yaygın ve ciddi seyreden çok çeşitli infeksiyonlara neden olmakta, ayrıca ekzotoksinleri sayesinde yerleştiği bölgeden uzak sistemleri de etkileyebilmektedir (42).

Stafilokok infeksiyonu alt solunum yollarına aspirasyon, solunum yollarının kontaminasyonu ve hematojen olarak yayılım gösterir. Genellikle viral üst solunum yolu infeksiyonlarından sonra görülür. Toplum kökenli pnömonilerin yaklaşık olarak %2-5’inde etken olmaktadır. Hastane kaynaklı pnömonilerde ise sıklığı %20-30’a kadar çıkmaktadır. Bu infeksiyonlar 75 yaş üstü kişilerde, evde sağlık hizmeti alan hastalarda, diyabetes mellitus (DM) gibi kronik hastalığı bulunan kişilerde, alkol kullanımı olanlarda ve influenza epidemileri sırasında daha sık görülmektedir. İnfluenza sonrasında gelişen klinik tablolar sıklıkla enfekte nazofarengeal sekresyonların aspirasyonlarına bağlı olarak meydana gelmektedir. Altta yatan hastalık varlığında influenza enfeksiyonu sonrasında gençlerde de görülebilir. Opsonizasyon defektlerine yol açan durumlar tüm piyojenik enfeksiyonlar için risk oluşturmakla birlikte S.aureus açısından ek bir risk oluşturmamaktadır. S.aureus için risk faktörleri tablo 3’te belirtilmiştir (42).

Tablo 3: S.aureus için risk faktörleri

Erkek cinsiyet Uç yaşlar Başta peritoneal dializ olmak üzere dializ hastaları DM Kanserler Romatoid artrit HIV enfeksiyonu IV ilaç kullanımı Alkol kullanımı Kemotaksi ve fagositoz defektlerine yol açan kalıtsal hastalıklar (Job’s sendromu, Chédiak-Higashi sendromu gibi)

Antibiyoterapi ve respiratuvar resüsitasyon tekniklerinin gelişmesine rağmen nekrotizan pnömoni yapan toplum kökenli MRSA’larda mortalite oranı ~%60 olarak bildirilmiştir (43). Fransa’da 2002 yılında panton valentin lökosidin üreten suşlar ile gelişen bir salgında klinik ve laboratuar olarak daha şiddetli bir tablo ile karşılaşılmış ve daha yüksek mortalite oranları gözlenmiştir (44, 45). ABD’de toplum kaynaklı MRSA pnömonisinde ise %70’lere varan mortalite bildirilmiştir (46). Akciğerlere kanama, lökopeni, eritroderma mortalitenin göstergeleridir(43).

Klinik

Klinik olarak diğer etkenlere bağlı olarak gelişen pnömonilerden ayırt edilememekle birlikte tipik olarak şiddetli nekrotizan enfeksiyonlara ve hızla progrese olarak kavitasyon ve doku harabiyetine yol açmaya eğilimlidir (47).

Hastalık üşüme-titreme, ateş, öksürük, pürülan balgam, plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile başlamaktadır. En sık başlangıç semptomları solunum zorluğu ve yüksek ateştir. İnfluenza enfeksiyonu sonrasında gelişen pnömonilerde hastalık genellikle influenza semptom ve bulgularından 2-14 gün sonra ani olarak ortaya çıkmaktadır. Ani başlangıcı takiben hızlı bir seyir izlemektedir. Hastalarda şiddetli respiratuar semptom ve bulgulara, hemoptizi, yüksek ateş, lökopeni, yüksek akut faz reaktanları, hipotansiyon ve röntgenogramda birden fazla lobun tutulduğu kaviter alveolar infiltratlar eşlik etmektedir. Genel durum bozukluğu, kusma, ishal, batında distansiyon, yan ağrısı ile birlikte toksik belirtiler görülür (40,41).

Tanı

Klinik şüphe varlığında tanısal çalışmalar hemen başlatılmalıdır. Tanı için balgam, kan ve plevral maiden etken üretilebilir. Radyolojik olarak en sık lober pnömoni şeklinde görülmesine rağmen segmenter tutulum ya da bilateral yama tarzında görünüm de olabilir. Ampiyem, piyopnömotoraks, çok sayıda abseler, plevral efüzyon, bronkoplevral fistül, pulmoner venlere septik trombüs gelişimi ve pnömatosel gibi komplikasyonlar görülebilir (37). Vakaların ~1/3’ünde plevral ampiyem gelişmektedir. Sıklıkla torasik cerrahi sonrasında görülmektedir. Klinik şüphe varlığında BT veya USG ile tanıya gidilmelidir. Öncesinde torasentez öyküsü olmayan hastalarda plevrada hava-sıvı seviyesi görülmesi durumunda bronkoplevral fistül gelişiminden şüphelenilmelidir. Sağ taraf endokarditlerinde de multipl abseler ve plevral efüzyon sıktır ve hastalar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.

 Tedavi

Stafilokoklara bağlı pnömonide uygun tedavi altında bile yüksek mortalite oranları olması nedeni ile klinik şüphe varlığında tanısal çalışmalarla birlikte ampirik tedavinin en kısa sürede başlanması gerekmektedir (48). S.aureus, klinik kullanımda olan antibiyotiklerin çoğuna direnç geliştirme yeteneğinde olup tüm dünyada çeşitli antibiyotiklere karşı değişik direnç oranları rapor edilmiştir. Bu bakterideki en önemli direnç metisilin direncidir. MRSA’larda çoğu beta-laktam yapısındaki antibiyotiklere ve aynı zamanda diğer grup antibiyotiklere olmak üzere çoklu ilaç direnci görülmektedir. Bu nedenden dolayı, metisilin direncinin en kısa sürede doğru olarak saptanması bu infeksiyonların kontrol altına alınmasında ve tedavisinde doğru antibiyotiğin seçilmesi için büyük önem taşımaktadır. Özellikle hastane kökenli infeksiyonların önde gelen sebeplerinden biri olan MRSA, toplum kökenli olarakta hayatı tehdit eden ciddi infeksiyonlara neden olabilmektedir. Hastalar toplum kökenli MRSA risk faktörleri açısından dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Son 6 ay içinde hastanede yatış öyküsü olan hastalar, yakın dönemde özellikle kinolonlar olmak üzere antibiyoterapi alım öyküsü gibi durumlarda MRSA’dan şüphe edilmeli ve ampirik tedavi bu suşları kapsayacak şekilde başlanmalıdır (49).

Yapılan klinik çalışmalarda statik bir ajan olmakla birlikte yüksek doku konsantrasyonlarına sahip olması, panton valentin lökosidin üzerine antitoksin özellik göstermesi nedeni ile linezolid daha ön plana çıkmaktadır. Kültür duyarlılık sonuçlarına göre hızlı etkili bakterisidal ajanlara geçilmelidir. MSSA tedavisi ile ilgili yapılan çalışmalarda; bu suşların tedavisinde glikopeptitlerin kullanılması durumunda klinik olarak başarısızlık oranlarının arttığı gösterilmiştir. Duyarlı olan suşlarda sefazolin gibi 1. kuşak sefalosporinler kullanılabilmektedir (49).

Gram Negatif Enterik Basillere Bağlı Toplumda Gelişen Pnömoniler

Gram negatif enterik basillere bağlı toplumda gelişen pnömoniler; hem ileri yaşlarda ortaya çıkması hemde vakaların çoğunda KOAH, kardiovasküler hastalık, nörolojik bozukluklar, DM gibi komorbid hastalıkların olması nedeni ile oldukça nadir görülmesine rağmen mortalite ve morbidite açısından oldukça önemlidirler. Yapılan farklı çalışmalarda sıklığı değişmekle birlikte ortalama %10-20 arasında görüldüğü ifade edilmektedir (50).

Gram negatif basillere bağlı toplumdan gelişen pnömonilerde risk faktörleri (50);

            Alkol kullanımı

            Bakımevinde yaşama

            Steroid kullanımı (prednizolon günde 10 mg’dan fazla olacak şekilde)

            İleri yaş

            DM

            Kardiovasküler hastalıklar

            Yapısal akciğer hastalıkları ( KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis gibi)

            Yakın dönemde antibiyotik kullanımı

            Son 1 yıl içinde pnömoni nedeni ile tedavi görmüş olmak

            Sık hastaneye yatış öyküsü

Toplum kökenli pnömonilerde Gram negatif mikroorganizmalardan Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeroginosa ile karşılaşılmaktadır. Acinetobacter baumanii’de etken olabilmekle birlikte daha çok nozokomial pnömonilere yol açmaktadır (50).

Bu patojenlere bağlı gelişen pnömonilerde en önemli sorun ESBL pozitif suşların ve çoklu ilaca dirençli suşların artma eğiliminde olmasıdır. ESBL pozitif ve kinolon dirençli suşlar özellikle akdenize komşu ülkelerde artmakta ve benzer direnç klonları ulaşım imkanlarının kolaylaşmasına bağlı olarak eş zamanlı olarak başka ülkelerde de karşımıza çıkmaktadır. MYSTIC çalışmasının 1997-2003 verilerine göre ESBL pozitiflik oranı K.pneumoniae’larda daha fazla görülmektedir. Aynı çalışmada meropenem gibi geniş spektrumlu antibiyotiklere olan dirençte K.pneumoniae’da daha fazla oranda görülmektedir. Aynı zamanda dirençli suş oranlarının yıllar içinde ciddi bir şekilde arttığı gösterilmiştir (51, 52) Ülkemizde yapılan HİTİT çalışmasında da benzer  sonuçlar saptanmış olup; son yıllara kadar ülkemizden de suşların gönderildiği EARSS çalışmasında 3. kuşak sefalosporin direnç sonuçlarına bakacak olursak; E.coli ve K.pneumonia’da  3. kuşak sefalosporin direnç oranlarının hızla arttığı görülmektedir. EARSS verilerine göre avrupanın farklı bölgelerinde direnç oranlarının farklılık gösterdiği gözlenmiş ve bu ön planda ülkelerin uyguladığı farklı antibiyotik politikalarına bağlanmıştır. Gerçektende antibiyotik kullanımının yoğun ve kontrolsüz olduğu güney avrupa ülkelerinde dirençli suşlara daha fazla rastlanmaktadır (53)

Ülkemizde 2004 yılında yapılan HİTİT 1 (54) ve 2007’de tekrarlanan HİTİT 2 çalışmasında gram negatif patojenlerin duyarlılık sonuçları değerlendirilmiştir (55) Bu çalışmalarda izolatlar hastane kökenli olsada direnç oranları hakkında fikir vermesi açısından önemlidir. HİTİT 2 çalışmasının sonucunda; K.pneumoniae’da E.coli’ye göre direnç oranlarının daha fazla arttığı, ESBL pozitiflik oranlarının daha fazla görüldüğü gösterilmiştir. Benzer şekilde P.aeroginosa’da da direnç oranlarında artış görülmüştür.

Kendi hastanemizde yaptığımız bir çalışmada, 2006-2010 yılları arasında kan kültürlerinden izole edilen P.aeroginosa izolatlarındaki antibiyotik duyarlılıklarına baktığımızda; ciprofloksasin direncinin %90’lardan %77’lere, piperasilin/tazobaktam duyarlılığının %87’lerden %68’lere gerilediği, karbapenem duyarlılığının ise; %57’lerden %68’lere yükseldiği görülmüştür. Bununla birlikte özellikle karbapenem kullanımının fazla olduğu yerlerde karbapenem dirençli P.aeroginosa suşlarıda görülebilmektedir (56).

A.baumanii’deki direnç oranlarıda  oldukça yüksek olup karbapenem direncinin %50’den fazla olduğunu gösteren çalışmalar bulunmakla birlikte toplumdan edinilen pnömonilerdeki sıklığı tam olarak bilinmemektedir (57).

H.influenzae’ya Bağlı Toplumda Gelişen Pnömoniler

Uzun yıllardır üst solunum yollarının bir patojeni olduğu bilinen tiplendirilmemiş H.influenzae ve H.influenzae tip b, küçük, sporsuz, hareketsiz gram negatif bir patojendir. Klinik örneklerdeki üremeleri oldukça değişken olup kokobasilden uzun filamentlere kadar değişik şekilde görülebilmektedirler. Bu pleomorfizm nedeni ile tanısal yanılgılara yol açabilmektedir. Çoğalabilmesi için X ve V faktörü olarak bilinen büyüme faktörlerine gereksinim duymaktadır (58). Bu büyüme faktörlerini de eritrositlerden sağlaması nedeni ile ismini de buradan almıştır. Standart kanlı agarda V faktörü salınamaması nedeni ile yeterli bir besi yeri değildir. Besi yerlerindeki diğer bir özelliğide V faktörü üreten hemolitik S.aureus kolonileri etrafında çoğalmasıdır (satellit bulgusu). %5-10 CO2 ’li ortamda daha iyi ürerler. H.haemolyticus üst solunum yollarında kommensal olarak bulunmaktadır; hastalık etkeni değildir ve yanlışlıkla H.influenzae olarak tiplendirilebilmektedir. Dış ortamda canlılıklarını hızlı bir şekilde kaybetmeleri nedeni ile örnekler alınır alınmaz ekimleri yapılması gerekmektedir (59).

H.influenzae’da a’dan, f’ye kadar kapsüler polisakkarid antijenlerine göre 6 farklı serotip tanımlanmıştır. Kapsül; poliribozil riboz fosfat yapısında olup patogenezde önemli bir role sahiptir. Deneysel çalışmalarda kapsül yapısını kaybetmiş olan H.influenzae tip b suşlarının invaziv enfeksiyonlara yol açmadığı gösterilmiştir (59).

H.influenzae’nın insan haricinde bilinen doğal konağı yoktur. Sıklıkla üst solunum yollarında kolonize olmakla birlikte, nadiren genital sistemde de bulunabilmektedir. Insandan insana geçiş; patojeni içeren partiküllerin aspirasyonu ile veya sekresyonlar ile temas ile olmaktadır. Doğumdan hemen sonra kolonizasyon başlamaktadır (60). Tek bir suşla uzun süreli kolonizasyon olurken, tekrarlayan kolonizasyonlar farklı suşlar ile olmaktadır. Kreş çocuklarında daha fazla kolonzizasyona rastlanmaktadır. Doğumdan sonraki ilk 1 yıldaki nasofarengeal kolonizasyonlar tekrarlayan otit ataklarında artışla karakterizedir (61,62).

Tiplendirilmemiş H.influenzae suşları KOAH ve kistik fibrozlu hastalarda sıklıkla alt solunum yollarında tek bir suş olarak veya eş zamanlı başka suşlarla birlikte kolonize olabilmektedir (63).

Aslında ekstraselüler bir patojen olmakla birlikte musine bağlanması ve solunum yolu epitel hücrelerine olan adherens özelliği sayesinde hem intraselüler hemde ekstraselüler olarak varlığını sürdürmektedir (64,65). H.influenzae’ya karşı geliştirilmiş olan konjuge aşıların düzenli olarak uygulanmasından önceki dönemlerde %3’ler düzeyinde olan nasofarengeal kolonizasyon oranları; aşının düzenli olarak uygulanmasından sonra azalmaya başlamış ve tiplendirilmemiş suşlar ile olan kolonizasyon oranları %80’lere kadar çıkmaya başlamıştır. Neyse ki tiplendirilmemiş suşlara bağlı invaziv enfeksiyon gelişimi oldukça nadir görülmektedir.

M.catarrhalis’tekine benzer şekilde H.influenzae’nın orta kulakta biyofilm meydana getirdiği de gösterilmiştir. Bu biyofilm özelliği sayesinde daha kolay kolonize olabilmekte ve antibiyotiklere karşı daha dirençli olmaktadır. Tiplendirilmemiş H.influenzae suşları ile meydana gelen biyofilm varlığında kronik ve tekralayan otit atakları meydana gelmektedir (66,67).

KOAH hastalarında tiplendirilmemiş H.influenzae suşları alt solunum yollarına kolonize olmakta ve alevlenmelere yol açmaktadırlar (68).

Tiplendirilmemiş H.influenzae suşlarına karşı gelişen bağışıklık kompleks bir mekanizma ile oluşmakta ve tam olarak anlaşılamamıştır. Yapılan çalışmalarda suşa spesifik bağışıklık meydana gelmekte ve yeni enfeksiyöz atakların edinilen yeni suşlar ile ortaya çıktığı gösterilmiştir (69,70).

Tiplendirilmemiş H.influenzae suşlarının meydana getirdiği mukozal enfeksiyonlarda mukozal immünite rol oynamakla birlikte; H.influenzae’da tip b de bu konu tam olarak açıklığa kavuşmamıştır (71).

H.influenzae tip b’nin poliribosil riboz fosfat kapsül yapısına karşı gelişen antikorların invaziv enfeksiyonlara karşı koruyucu etkisi bulunmaktadır. Bu antikorlar; hem komplemanı aktive etmekte hemde opsonik aktiviteyi arttırmaktadır. Doğumu takiben bebeğe geçmiş olan annedeki koruyucu antikorlar ilerleyen yaşla birlikte azalmakta ve 18-24. aylarda en düşük seviyesine inmektedir. H.influenzae tip b’ye bağlı menenjitler de en sık olarak antikorların düştüğü bu dönemlerde aşılanmamış çocuklarda meydana gelmektedir. Poliribosil riboz fosfat yapısındaki kapsül bileşimi ile hazırlanmış olan konjuge aşılar hem invaziv enfeksiyonlara karşı yüksek oranda koruyuculuğa sahiptir hemde nasofarenkste kolonizasyonu önlemektedir. Bu sayede H.influenzae’nın toplumdaki yayılımıda azalmaktadır (61).

Genellikle üst solunum yolu patojeni olup sıklıkla otit ve KOAH alevlenmelerine yol açmaktadır. KOAH alevlenmelerinin yaklaşık yarısı bakteriyel etkenlere bağlı olarak gelişmekte ve bunların yarısı da tiplendirilmemiş H.influenzae’ya bağlı meydana gelmektedir. Ateş ya yoktur yada düşük derecelidir. Röntgenogramda infiltratlar yoktur. Balgamın gram boyamasında bol miktarda gram negatif kokobasiller görülür (72). Tiplendirilmemiş H.influenzae yetişkinlerde önemli bir pnömoni etken olup, özellikle yaşlılarda, altta yatan KOAH, edinsel immün yetmezlik sendromları olan hastalarda daha ön plana çıkmaktadır (73). Röntgenogramda yama tarzında veya lober tutulum görülebilir.

Gelişmekte olan ülkelerde yapılan çalışmalarda tiplendirilmemiş H.influenzae pnömoninin sık karşılaşılan nedeni olduğu gösterilmiştir. H.influenzae’nın çocuklardaki sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Kış-ilkbahar aylarında, genellikle 4 ay-4 yaş arasında, plevral tutulumunda olduğu konsolide pnömoniye neden olur. Klinik olarak daha sinsi bir başlangıç göstermektedir. Şiddetli dispne, taşikardi, kardiovasküler yetmezlik oldukça nadir gelişen komplikasyonlardır (73).

Tanı

Tiplendirilmemiş H.influenzae KOAH alevlenmeleri ve toplum kökenli pnömonilerin sık görülen sebeplerindendir. Tiplendirilmemiş H.influenzae nadiren invaziv enfeksiyonlara yol açması nedeni ile rutin kan kültürlerinde üretilmesi oldukça zordur. Bununla birlikte kan kültürlerinde üretilebilmesi durumunda oldukça değerledir (73).

H.influenzae tip b’nin mikrobiyolojik tanısı normalde steril olan vücut sıvılarından etkenin üretilebilmesi ile konulabilmektedir. Serum, BOS veya konsantre idrarda immünelektroforez, latex aglütinasyon, ELISA ile kapsül antijenleri tespit edilebilmektedir. Tedavi sonrasında enfeksiyon kliniğinin devam etmesi durumunda plevradan, perikardial veya eklem sıvısından antijen saptanabilmektedir (73).

Tedavi

Tiplendirilmemiş H.influenzae’ya bağlı KOAH alevlenmeleri ve otitlerin tedavisinde genellikle oral ajanlar ile tedavi edilebilmektedir. Tiplendirilmemiş H.influenzae suşlarının ~%30 kadarı ß laktamaz üretmektedir. Bu sebeple ampisilin ve amoksisilin duyarlılık sonuçları bilinmiyorsa ampirik olarak başlanmamalıdır. Toplum kökenli pnömoni, sinüzit ve otitlerde en sık etkenler pnömokoklar, H.influenzae ve M.catarrhalis olması nedeni ile ampirik tedavide bu 3 ajanın kapsanması önerilmektedir. Ko-amoksilav, kinolonlar, makrolidler, geniş spektrumlu oral sfealosporinler genellikle kullanılabilecek ajanlardır. Tiplendirilmemiş H.influenzae’ya bağlı şiddetli klinik durumlarda intravenöz tedavi başlanmalıdır. Parenteral olarak sefalosporinler, ampisilin-sulbaktam, kinolonlar verilebilir (74).

Özellikle antikor üretimi defekti olan immünyetmezlik durumlarında tiplendirilmemiş H.influenzae başta olmak üzere yatkınlık artmaktadır. Bu gibi durumlarda hastalara intramüsküler veya intravenöz immünglobülin verilebilir. Bu sayede hem üst solunum yollarında hemde alt solunum yollarında enfeksiyon insidansı azaltılabilmektedir (73).

Tedavi edilmeyen H.influenzae vakaları hızla progrese olarak fatal seyredebilir. Özellikle invazif durumlarda ampirik olarak sefotaksim, veya seftriakson başlanabilir. Tedavi; klinik bulgular düzeldikten ve ateş geriledikten sonra 3-5 gün daha sürdürülmelidir (ortalama 7-10 gün). Endoftalmit, endokardit, kemik eklem tutulumu gibi komplikasyon gelişen durumlarda tedavi süresi 3-6 haftaya kadar devam ettirilmelidir (73).

H.influenzae’ya bağlı gelişen menenjitinde steroid tedavisi uygulaması ile nörolojik sekeller azaltılabilmektedir. Steroidlerin bu etkisi enflamasyonu azaltılmasına bağlanmaktadır. Steroid uygulaması çocuklarda 2 yaş üzerinde kullanılması önerilmektedir (73).

İmmünize edilmemiş 4 yaş altındaki çocuklarda H.influenzae’ya bağlı invazif enfeksiyon riski yüksektir. Indeks vakanın saptanmasından sonra profilaktik olarak rifampisin ile günde bir kere 20 mg/kg en fazla 600 mg olacak şekilde 4 günlük tedavi ile ~%95 oranında taşıyıcılığı ekarte edebileceği ve aynı ortamda yaşayan diğer kişilerinde sekonder enfeksiyonları azalttığı gösterilmiştir. Rifampisin profilaksisi; gebeler hariç tüm yetişkinlere, immünizasyonu tamamlanmamış 2 yaş altı çocuklara önerilmektedir (75).

Gelişmiş ülkelerde H.influenzae tip b’ye karşı geniş popülasyonların aşılanması ile invazif hastalıkların görülme sıklığı giderek azalmaya başlamıştır. CDC’nin 2013 yılında güncellediği aşılama rehberlerinde çocuklar için 2.-4. aylarda ve son dozun 12-15. aylarda uygulanması önerilmektedir (76). Ülkemizde de çocukluk yaş grubunda rutin olarak uygulanmaktadır.

M.cattarrhalis’e Bağlı Toplumda Gelişen Pnömoniler

M.cattarrhalis, son yıllarda önemi giderek artmakta olan ve sık karşılaşılan bir solunum yolu patojenidir. Sıklıkla çocuklarda otit ve ileri yaşlarda KOAH alevlenmeleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Pnömoni gelişimi ise oldukça nadir görülmekte olup sıklıkla yaşlı bireylerde ve altta yatan kardiopulmoner hastalığı olan kişilerde ortaya çıkmaktadır. İmmünyetmezlikli hastalar ile ilişkisi net bir şekilde gösterilememiştir (77).

M.cattarrhalis; Moraxellaceae ailesi içinde yer alır ve bu aile içinde; Moraxella, Acinetobacter, ve Psychrobacter bulunmaktadır. Ilk tanımlandığı yıllardan günümüze dek birçok kez taksonomik yeri değişmiş olup farklı isimler ile anılmıştır. Neisseria’lar gibi gram negatif diplokok şeklinde görülür ve Gram boyama ile Neisseria‘lardan ayırılamaz. Kanlı agarda yuvarlak, hemolitik olmayan koloniler yaparlar (77,78).

M.catarrhalis birçok kişide üst solunum yollarında kolonize olabilmektedir ve bu kolonizasyon yaşla ilişkilidir. Yetişkinlerde %1-5 olan kolonizasyon oranları infantlarda ve çocuklarda daha sık görülmektedir. Kış aylarında kolonizasyon oranlarının arttığı gözlenmiş ve ek olarak yaşanılan bölge, yaşam şekli, beslenme alışkanlıkları, hijyen gibi faktörlerin de kolonizasyonda etkili olduğu saptanmıştır. Pnömokok aşısının gündeme gelmesi ile birlikte pnömokokların kolonizasyonunda azalma gözlenmiş ve aşının spektrumunda olmayan pnömokok suşları, H.influenzae, M.catarrhalis‘in daha fazla kolonize olmaya başladığı gözlenmiştir Ülkemizde yapılan çalışmalarda pnömokok aşılama oranlarının %1’in altında olduğu görülmektedir (79). Nasofarengeal kolonizasyonun ardından östaki tüpü aracılığı ile orta kulağa gelmekte ve otit tablosuna yol açmaktadır. Erken yaşlarda kolonize olması durumunda tekarlayan otit ataklarına yol açtığıda gözlenmiştir (78).

Patogenez

Sıklıkla çocuk ve yetişkinlerde mukozal enfeksiyonlara yol açmaktadır. Öncelikle nasofarenkste kolonize olmakta, bu kolonizasyonun ardından östaki tüpü aracılığı ile orta kulağa ulaşmakta ve otit tablosuna yol açmaktadır. Enfeksiyon gelişimi için kolonizasyon önemli olmakla birlikte tek başına yeterli değildir. kolonizasyonun olabilmesi için viral solunum yolu enfeksiyonları gibi kolaylaştırıcı durumlar gerekmektedir. Adherenste patojenitede önemlidir (77). Ek olarak lipooligosakkarid yapısıda patohenezde rol almaktadır. Lipooligosakkarid yapısına göre 3 farklı serotip tanımlanmıştır. serotip A en sık izole edilen tiptir ve yetişkinlerde çocuklara göre daha fazla görülmektedir. Lipooligosakkarid yapı konağın immün cevabını da indüklemektedir (80).

Hücre dışı bir patojen olmasına rağmen bronşial epitel hücreleri, tip 2 alveolar hücreler gibi bir çok hücreyi enfekte edebilmektedir. Farengeal lemfoid hücrelerde uzun süre kalarak tekrarlayan (persistan) enfeksiyonlara da yol açabilmektedir (77).

Son dönemlerde biyofilm oluşumu üzerine dikkat çekilmeye başlanmış ve tekrarlayan otit ataklarında ve efüzyonlu otit vakalarında biyofilm oluşumu önplana çıkmıştır. Bu şekilde konak immün cevabına ve antibiyotiklere karşı daha dirençli olabilmektedirler (77).

Klinik olarak sıklıkla otit ve KOAH alevlenmelerine yol açmaktadır. KOAH alevlenmelerinin yaklaşık yarısından enfeksiyöz patojenler sorumludur. Nokta prevelans çalışmalarında KOAH alevlenmelerinin önemli bir etkeni olarak karşımıza çıkmakta ve ~%10’luk bir bölümünden sorumlu tutulmaktadır. H.influenzae’dan sonra 2. en sık patojen olduğunu gösteren çalışmalar vardır. KOAH alevlenmelerinin sıklıkla yeni suşlar ile ortaya çıktığı gösterilmiştir. Konak tarafından aktif enfeksiyonun ardından suşa spesifik koruma, sistemik ve antikor cevabı gelişmektedir. Kültür pozitifliğinin saptandığı vakalarda olmayanlara göre hava yolu enflamasyonun daha fazla olduğu gösterilmiş (77,81).

KOAH’lı bireylerin ~%2-10’luk bir kısmında alt solunum yollarında kolonize olabildiği gösterilmiş ve taşıyıcılığın ortalama 1 ay kadar sürdüğü gösterilmiş (77).

Tedavi

Birçok suş ß laktamaz üretebilmekle birlikte oral antibiyotiklerin çoğuna duyarlıdır. ß laktamaz üretimi antibiyotik yoğunluğuna göre artmaktadır. Oral ve 2-3. kuşak sefalosporinler, tetrasiklinler, makrolidler, florokinolonlar, ko-amoksilav, tikarsilin, piperasilin, aminoglikozidler ve ko-trimaksazol’e karşı duyarlı olmakla birlikte penisilinler, ampisilin, klindamisine karşı dirençlidirler (77).

Anaerob Bakterilere Bağlı Toplumda Gelişen Pnömoniler

Anaerob patojenler hem toplum kökenli hemde nozokomial pnömonilerde karşımıza çıkmakla birlikte kültürlerin uygun şekilde alınmamasına bağlı olarak nadiren izole edilmektedirler. Kültürlerin alınmasındaki hatalar nedeni ile sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Pollock ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada toplum kökenli pnömonilerde %22 oranında saptamışlardır (82). Anaerob patojenler aspirasyon pnömonisi-nekrotizan pnömoni, akciğer absesi veya ampiyem olarak karşımıza çıkmaktadır. Etkenler hemen daima ağız florasında bulunan patojenlerdir. Uyku sırasında az miktarda aspirasyon olmakla birlikte normal sağlıklı bir kişide bu aspirasyonlar hızlı bir şekilde solunum yollarından temizlenebilmektedir. Akciğerlerin savunma mekanizmalarında bozulma olması durumunda aspire edilen içerik solunum yollarından temizlenememekte ve pnömoni gelişimi ile sonuçlanmaktadır. Anaerob pnömoniler için risk faktörleri tablo 4’de, etken mikroorganizmalar tablo 5’de belirtilmiştir (83).

Tablo 4: Aspirasyon pnömonisi için risk faktörleri

Kötü ağız hijyeni Diş abseleri Gingivit Sedatif ilaçlar Ensefalopati Koma Şok Kardiopulmoner arrest Vokal kord paralizileri Trakeostomi Nörolojik bozukluklar Özefagusun anatomik ve motilite bozuklukları Trakeoözefageal fistül Nazogastrik tüp varlığı İntestinal obstrüksiyon

Tablo 5: Toplumda gelişen pnömonilerde anaerob etkenler

Fusobacterium nucleatum Prevotella Denticola-Melaninogenica Prevotella Oris Prevotella buccae Bacteriodes grup Campylobacter spp. Peptostreptococcus spp   Actinomyces spp. Propionibacterium acnes Clostridyum spp. Streptococcus intermedius Eubacterium spp. Lactobacillus spp.

Anaerob pnömoniler başlangıçta klinik olarak diğer patojenlere bağlı gelişen pnömonilerden ayırt edilemezler. Bununla birlikte iyi bir anamnez ve klinik muayene ile anaerob enfeksiyondan şüphe edilebilir.

Klinik genellikle sinsi bir şekilde başlar ve uygun olmayan tedavi altında progrese olur. Katı veya sıvı besinlerin alımından sonra öksürük, wheezing tarif eden hastalarda aspirasyondan şüphe edilmelidir. Fakat sıklıkla bu yönde bir anamnez alınamaz. Alkol kullanımı, inme, koma, ilaç alımı gibi durumlarda aspirasyon her zaman akılda tutulmalıdır. Aspirasyon sonrasında pnömoni gelişimi ortalama 7-14 günde ortaya çıkmaktadır. Enfeksiyonun daha geç dönemlerinde ise anaerobik enfeksiyonu düşündüren daha spesifik bulgular ortaya çıkmaktadır. Anaeroblara bağlı gelişen akciğer enfeksiyonlarında kilo kaybı, anemi ve kötü kokulu balgam ortaya çıkmaktadır. Bu bulgular aspirasyon pnömonisinden çok akciğer absesi ve ampiyem geliştiği durumlarda ortaya çıkmaktadır. Pnömoni tedavisi sırasında hastada ateş ve lökositozun devam etmesi, kilo kaybı, anemi, kötü kokulu balgam gelişmesi durumunda abse veya ampiyem gelişiminden şüphe edilmeli ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulanması gerekmektedir (83).

Tablo 6: Altta yatan hastalığa bağlı olarak en sık etkenler (83)

PATOJEN Aspirasyon Tonsilit Tonsilektomi Gingivit Dental Enfeksiyonlar Bronşektazi Bronkojenik Karsinom Göğüs Travması Barsak Kaynakli Enfeksiyonlar Pelvik Enfeksiyonlar
Bacteroides fragilis grup 11 1 0 3 1 3 16 1
Pigmentli gram negatif anaerob çomaklar 13 0 7 2 0 0 2 0
Fusobacterium nucleatum 24 2 7 4 4 4 6 1
F.necroforum 2 45 2 1 2 0 5 4
Peptostreptococcus 27 5 9 4 2 10 6 8
Mikroaerofilik streptococcus 17 0 5 0 4 0 5 1
Anaerob-sporsuz-katalaz negatif, gram pozitif çomaklar 6 1 0 1 2 1 3 0
Clostridyum 6 3 1 0 0 15 7  

Anaerob etkenlere bağlı gelişen akciğer enfeksiyonlarında klinik tanımlama antibiyotik seçiminden çok tedavi süresini ve cerrahi yaklaşımı belirleyeceğinden dolayı önemlidir. Nitroimidazoller, karbapenemler, kloramfenikol, beta laktam-beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları anaerob etkenlere karşı etkinliği en fazla olan antibiyotiklerdir. Bunların haricinde sefoksitin, klindamisin, tikarsilin, piperasilinin ve moksifloksasinin  anaerob etkinlikleri iyidir. Tetrasiklinlerden özellikle tigesiklinin anaerobik etkinliği iyidir (83).

Streptococcus anginosus grubunda penisilinler ve sefalosporinler (sefepim, sefotaksim, seftriakosn gibi) kullanılabilmektedir. Bununla birlikte Streptococcus spp’de bir gruptaki direnç genleri farklı bir gruba aktarılabilmektedir. Bu nedenle tedavi altında suşlarda MIC kayması meydana gelebilmektedir (84,85).

Tedavi süreleri değişkenlik göstermekte olup aspirasyon pnömonisinde 2-3 hafta iken; abse gelişmesi durumunda 2-3 ay kadar sürebilmektedir. Cerrahinin uygulandığı durumlarda tedavi süresi daha da kısalabilir. Ampiyem gelişen olgularda plevral mainin aspirasyonu esas olup ampiyem gelişen vakalarda torasentezle alınan örneklerde mayinin pH’sı 7.0’ın altında ise tüp torakostomi uygulanması önerilmektedir. Plevral mayinin pH’sı 7.3 üzerinde ise ardışık torasentez ile takip edilebilir (83).

KAYNAKLAR

  1. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed. Baltimore, Md: Lippincott, Williams and Wilkins; 2003.
  2. Donowitz GR. Acute Pneumonia. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Vol. 1. Churchill Livingstone Elsevier; Philadelphia, PA, USA: 2010. pp. 891-916. Chapter 64.
  3. Köksal I, Ozlü T, Bayraktar O, et al; TUCAP Study Group. Etiological agents of community-acquired pneumonia in adult patients in Turkey; a multicentric, cross-sectional study. Tuberk Toraks. 2010;58(2):119-27.
  4. Dudley S, Ashe K, Winther B, et al: Bacterial pathogens of otitis media and sinusitis: Detection in the nasopharynx with selective agar media. J Lab Clin Med  2001; 138:338-42.
  5. Burman LA, Norrby R, Trollfors B. Invasive pneumococcal infections: Incidence, predisposing factors, and prognosis. Rev Infect Dis  1985; 7:133-42.
  6. Sorde R, Falco V, Lowak M, et al. Current and potential usefulness of pneumococcal urinary antigen detection in hospitalized patients with community-acquired pneumonia to guide antimicrobial therapy. Arch Int Med  2011; 171(2):166-72.
  7. Southwick F. Pulmonary Infections. In: Southwick SF, editors. Infectious Diseases, a clinical short course. 2nd ed. McGraw-Hill Lange; USA:2007. pp. 79-119. Chapter 4
  8. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275:134.
  9. McCullers JA. Insights into the interaction between influenza virus and pneumococcus. Clin Microbiol Rev 2006; 19:571.
  10. de Roux A, Cavalcanti M, Marcos MA, et al. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-acquired pneumonia. Chest 2006; 129:1219.
  11. Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E, et al. Asthma as a risk factor for invasive pneumococcal disease. N Engl J Med 2005; 352:2082.
  12. Wara DW. Host defense against Streptococcus pneumoniae: the role of the spleen. Rev Infect Dis 1981; 3:299.
  13. Flannery B, Heffernan RT, Harrison LH, et al. Changes in invasive Pneumococcal disease among HIV-infected adults living in the era of childhood pneumococcal immunization. Ann Intern Med 2006; 144:1.
  14. Twomey JJ. Infections complicating multiple myeloma and chronic lymphocytic leukemia. Arch Intern Med 1973; 132:562.
  15. Linnemann CC Jr, First MR. Risk of pneumococcal infections in renal transplant patients. JAMA 1979; 241:2619.
  16. de Bruyn G, Whelan TP, Mulligan MS, et al. Invasive pneumococcal infections in adult lung transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4:1366.
  17. Kim PE, Musher DM, Glezen WP, et al. Association of invasive pneumococcal disease with season, atmospheric conditions, air pollution, and the isolation of respiratory viruses. Clin Infect Dis  1996; 22:100-6.
  18. MacGregor RR. Alcohol and immune defense. JAMA  1986; 256:1474-9.
  19. Zhang P, Bagby GJ, Happel KI, et al. Pulmonary host defenses and alcohol. Front Biosci  2002; 7:1314-30.
  20. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone Elsevier; Philadelphia, PA, USA: 2010. pp. 2623-42. Chapter 200.
  21. Watson DA, Musher DM. Interruption of capsule production in Streptococcus pneumonia serotype 3 by insertion of transposon Tn916. Infect Immun  1990; 58:3135-8.
  22. Peterson S, Cline RT, Tettelin H, et al. Gene expression analysis of the Streptococcus pneumoniae competence regulons by use of DNA microarrays. J Bacteriol  2000; 182:6192-202.
  23. Murphy TF, Fine BC. Bacteremic pneumococcal pneumonia in the elderly. Am J Med Sci  1984; 288:114-8.
  24. Metlay JP, Schulz R, Li Y-H, et al: Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med  1997; 157:1453-9.
  25. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA  1997; 278:1440-5.
  26. Musher DM, Alexandraki I, Graviss EA, et al. Bacteremic and nonbacteremic pneumococcal pneumonia. A prospective study. Medicine (Baltimore)  2000; 79:210-21.
  27. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, et al. Parapneumonic effusions. Am J Med  1980; 69:507-12.
  28. Hook EWI, Horton CA, Schaberg DR. Failure of intensive care unit support to influence mortality from pneumococcal bacteremia. JAMA  1983; 249:1055-7.
  29. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Reliability of microscopic examination of gram-stained sputum and sputum culture in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2004;39:165-9.
  30. Smith MD, Derrington P, Evans R, et al. Rapid diagnosis of bacteremic pneumococcal infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test: A prospective, controlled clinical evaluation. J Clin Microbiol  2003; 41:2810-3.
  31. Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al. Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis  2004; 38:222-6.
  32. Dowell SF, Garman RL, Liu G, et al. Evaluation of Binax NOW, an assay for the detection of pneumococcal antigen in urine samples, performed among pediatric patients. Clin Infect Dis  2001; 32:824-5.
  33. Overweg K, Bogaert D, Sluijter M, et al. Molecular characteristics of penicillin-binding protein genes of penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae isolated in the Netherlands. Microb Drug Resist  2001; 7:323-34.
  34. Dowson CG, Coffey TJ, Kell C, et al. Evolution of penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae; The role of Streptococcus mitis in the formation of a low affinity PBP2B in S. pneumoniae. Mol Microbiol  1993; 9:635-43.
  35. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis  2007; 44(Suppl 2)):S27-S72.
  36. Lonks JR, Garau J, Gomez L, et al. Failure of macrolide antibiotic treatment in patients with bacteremia due to erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis  2002; 35:556-64.
  37. Winn W, Allen S, Janda W, Koneman EW, et al. Gram-Positive Cocci. In: Washington C. Winn Jr. (ed). Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6.ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:623-71.
  38. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. The Staphylococci. In: Brooks G.F, Butel J. S, Morse SA (ed). Medical Microbiology. 12.ed. New York: Javets, Melnick & Adelbergy’s; 2004:223-30.
  39. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tanı. 4. Baskı. İzmir: Barış Yayınları 2004; 495-6.
  40. Tevfik Cengiz A. Stafilokoklar. İçinde: Ustaçelebi Ş. (ed) Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Güneş kitabevi, Ankara 2003 : 339-48.
  41. Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Staphylococcus aureus: Mikrobiyoloji, Patogenez ve Epidemiyoloji. İçinde: Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Ankara: Bilimsel Tıp: 2004:9-71.
  42. Que YA, Moreillon P. Staphylococcus aureus (including staphylococcal toxic shock). In: Mandel GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010; 2543–79.
  43. Gillet Y, Vanhems P, Lina G, et al. Factors predicting mortality in necrotizing community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis  2007; 45:315-21.
  44. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidins and highly lethal necrotizing pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet  2002; 359:753-9.
  45. Dufour P, Gillet Y, Bes M, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphyloccus aureus infection in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis  2002; 35:819-24.
  46. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, et al. Severe community-acquired pneumonia due to Staphylococcus aureus, 2003-04 influenza season. Emerg Infect Dis  2006; 6:894-9.
  47. Morgan MS. Diagnosis and treatment of Panton-Valentine leukocidin (PVL)-associated staphylococcal pneumonia. Int J Antimicrob Agents  2007; 30:289-296.
  48. Shorr A.F., Micek S.T., Kollef M.H: Inappropriate therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus: resource utilization and cost implications. Crit Care Med  2008; 36:2335-40.
  49. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011;52(3):e18-55.
  50. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-Acquired Pneumonia Due to Gram-Negative Bacteria and Pseudomonas aeruginosa. Incidence, Risk, and Prognosis. Arch Intern Med. 2002;162:1849-58.
  51. Goossens H. MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) results from Europe: comparison of antibiotic susceptibilities between countries and centre types. Journal of antimicrobial Chemoterapy (2000) 46, topic T2, 39-52.
  52. Turner PJ. MYSTIC Europe 2007: activity of meropenem and other broad-spectrum agents against nosocomial isolates. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 63 (2009) 217-22.
  53. http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS.
  54. Gür D, Gülay Z, Akan ÖA, ve ark. Türkiye’de hastane izolatı gram-negatif bakterilerde yeni beta-laktam antibiyotiklere direnç ve gsbl tipleri: çok merkezli hitit sürveyansının sonuçları. Mikrobiyol Bul 2008; 42: 537-544.
  55. Yılmaz N, Ağuş N, Köse Ş, ve ark. Geniş spektrumlu beta-laktamaz salgılayan escherichia coli ve klebsiella pneumoniae suşlarının ertapenem ve diğer antibiyotiklere duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg (2009) 39 (3-4): 80-4.
  56. Ertunç B, Yılmaz G, Kaya S, ve ark. Son beş yılda Pseudomonas aeruginosa bakteremilerinde antibiyotik duyarlılık değişimi. Ulusal Yoğun Bakım İnfeksiyonları Simpozyumu 2012. Simpozyum kitabı, P-6, 103 pp., Trabzon, Türkiye, Ocak 2012.
  57. Ertunç B, Yılmaz G, Bayramoğlu G, Köksal İ. Son Beş Yılda Acinetobacter spp. Bakteremilerinde Antibiyotik Duyarlılıklarının Değişim. 26. ANKEM Kongresi. Sözlü sunum. Antalya, Türkiye, Mayıs 2011.
  58. Munson E, Pfaller M, Koontz F, et al. Comparison of porphyrin-based, growth factor-based, and biochemical-based testing methods for identification of Haemophilus influenzae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis  2002; 21:196-203.
  59. Kilian M. A taxonomic study of the genus Haemophilus, with the proposal of a new species. J Gen Microbiol  1976; 93:9-62.
  60. Faden H, Duffy L, Williams A, et al. Epidemiology of nasopharyngeal colonization with nontypeable Haemophilus influenzae in the first 2 years of life. J Infect Dis  1995; 172:132-5.
  61. Barbosa-Cesnik C, Farjo RS, Patel M, et al. Predictors for Haemophilus influenzae colonization, antibiotic resistance and for sharing an identical isolate among children attending 16 licensed day-care centers in Michigan. Pediatr Infect Dis J  2006; 25:219-23.
  62. Murphy TF, Brauer AL, Schiffmacher AT, et al. Persistent colonization by Haemophilus influenzae in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med  2004; 170:266-72.
  63. Moller LVM, Regelink AG, Grasselier H, et al. Multiple Haemophilus influenzae strains and strain variants coexist in the respiratory tract of patients with cystic fibrosis. J Infect Dis  1995; 172:1388-92.
  64. Bandi V, Apicella MA, Mason E, et al. Nontypeable Haemophilus influenzae in the lower respiratory tract of patients with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med  2001; 164:2114-9.
  65. Swords WE, Buscher BA, Ver Steeg IK, et al. Non-typeable Haemophilus influenzae adhere to and invade human bronchial epithelial cells via an interaction of lipooligosaccharide with the PAF receptor. Mol Microbiol  2000; 37:13-27.
  66. Hall-Stoodley L, Hu FZ, Gieseke A, et al. Direct detection of bacterial biofilms on the middle-ear mucosa of children with chronic otitis media. JAMA  2006; 296:202-11.
  67. Slinger R, Chan F, Ferris W, et al. Multiple combination antibiotic susceptibility testing of nontypeable Haemophilus influenzae biofilms. Diagn Microbiol Infect Dis  2006; 56:247-53.
  68. Sethi S, Evans N, Grant BJB, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med  2002; 347:465-71.
  69. Faden H, Bernstein J, Brodsky L, et al. Otitis media in children. I. The systemic immune response to nontypable Haemophilus influenzae. J Infect Dis  1989; 160:999-1004.
  70. Sethi S, Wrona C, Grant BJ, et al. Strain-specific immune response to Haemophilus influenzae in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med  2004; 169:448-53.
  71. Abe Y, Murphy TF, Sethi S, et al. Lymphocyte proliferative response to P6 of Haemophilus influenzae is associated with relative protection from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med  2002; 165:967-71.
  72. Murphy TF, Brauer AL, Sethi S, et al. Haemophilus haemolyticus: A human respiratory tract commensal to be distinguished from Haemophilus influenzae. J Infect Dis  2007; 195:81-9.
  73. Murphy TF. Haemophilus Species (Including H.influenzae and chancroid). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone Elsevier; Philadelphia, PA, USA: 2010. pp. 2911-20. Chapter 225.
  74. Doern G. Activity of oral β-lactam antimicrobial agents versus respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the era of antibiotic resistance. Otolaryngology – Head and Neck Surgery Volume 127, Issue 6, Supplement, December 2002, pp. 17–23.
  75. Polsky B, Gold JWM, Whimbey E, et al. Bacterial pneumonia in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med  1986; 104:38-41.
  76. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years and Adults Aged 19 Years and Older — United States, 2013. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Supplement / Vol. 62. February 1, 2013.
  77. Murphy TF, Parameswaran GI. Moraxella catarrhalis, a Human Respiratory Tract Pathogen. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:124–31.
  78. Murphy TF. Moraxella catarhalis, Kingella and Other gram-negative cocci In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Vol. 2. Churchill Livingstone Elsevier; Philadelphia, PA, USA: 2010. pp. 2771-6. Chapter 213.
  79. Turhan O, Polat HH, Öncel S, et al. Pneumococcal Vaccination Status in Adults Sixty-Five Years and Older. Kuwait Medical Journal 2010; 42(2)135-8.
  80. Slevogt H, Seybold J, Tiwari KN, et al. Moraxella catarrhalis is internalized in respiratory epithelial cells by a trigger-like mechanism and initiates a TLR2- and partly NOD1-dependent inflammatory immune response. Cell Microbiol  2007; 9:694-707.
  81. Sethi S, Evans N, Grant BJB, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med  2002; 347:465-71.
  82. Pollock HM, Hawkins EL, Bonner JR, et al. Diagnosis of bacterial pulmonary infections with quantitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbiol 1983;17:255–9.
  83. Fishman JA. Aspiration, Empyema, Lung Abscess and Anaerobic Infections. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. editors. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 4th ed. Vol. 2. McGraw-Hill Companies, Inc.; USA: 2008. pp. 2141-60. Chapter 122.
  84. Aracil B, Gomez-Garces JL, Alos JL. A study of susceptibility of 100 clinical isolates belonging to the Streptococcus milleri group to 16 cephalosporins. J Antimicrob Chemother  1999; 43:399-402.
  85. Jacobs JA, van Baar GJ, London NH, et al. Prevalence of macrolide resistance genes in clinical isolates of the Streptococcus anginosus (“S.milleri”) group. Antimicrob Agents Chemother  2001; 45:2375-7.

Bir Cevap Yazın