Üretranın enflamasyonu olarak tanımlanan üretrit, genellikle cinsel yolla bulaşan patojenler ile ortaya çıkmaktadır. En sık etkenler Chlamidia, Neisseriae, Trichomonas ve Mycoplasma’dır. Üretral akıntının ışık mikroskobisinde PNL görülmesi enflamasyonun varlığını göstermektedir. Gram boyamada hücre içinde Gram negatif diplokokların görülmesi Gononkokları düşündürür. Diğer bir tanısal yöntem ise NAAT’tır.

Ampirik tedavide bilinen ve/veya şüphelenilen mikroorganizmalar kapsanmalıdır. Genellikle 3. Kuşak Sefalosporinler ile birlikte Azitromisin verilmektedir. Fakat direnç artışı tedavi başarısızlıklarına neden olabilmektedir. 

Üretral akıntı en iyi olarak miksiyon öncesi görülmektedir. Bu nedenle FM miksiyon öncesinde yapılmalı ve örneklerde miksiyon öncesinde alınmalıdır. 

Hastalarda disüri sıklıkla görülür. Bu hastalardaki disüri miksiyonun başında ortaya çıkar.

Ejakulasyon sırasında rahatsızlık hissi olması, derin pelvik ağrı varlığı veya ağrının sırta yayılım göstermesi komplike olmayan üretritte nadir olarak görülmektedir ve prostatit veya epididim gibi ürogenital kısımların diğer bölümlerinin enflamasyonunu gösterir. Ağrısız  hematüri ve ejakulatta kan olması üretritte nadir görülür. Üretrit tedavisi sonrasında hematürinin devam etmesi ürolojik muayeneyi gerektirmektedir. 

Kadınlarda da disüri sıklıkla görülmektedir ve sistitle karışabilmektedir. Fakat kadınlardaki üretrit genellikle servisit ile birliktedir. 

Üretral akıntının mikroskobik incelenmesinde büyük büyütme alanında en az 2 PNL görülmesi anlamlıdır. Pozitif prediktif değeri yüksek olmakla birlikte negatif prediktif değeri düşüktür. Erkeklerin %15’inde PNL görülmemektedir. Miksiyon sonrasında da PNL sayısı azalacağı için buna dikkat edilmelidir. 

ÜRETRİT TANISI İÇİN;

• Görünür anormal akıntı (pürülan veya mükupürülan)
• Üretral Gram boyamada her büyük büyütme alanında en az 2 lökosit olması
• İlk akım idrar örneğinde her alanda >10-15 lökosit olması

Üretradan alınan sürüntü örneklerinde farklı Gram pozitif ve negatif mikroorganizmaların görülmesinin özel bir anlamı bulunmamaktadır. Fakat hücre içi tipik Gram negatif bakterilerin görülmesi oldukça anlamlıdır. Extraselüler diplokoklar vakaların sadece %10-29’da gonoreyi gösterebilmektedir. Bu nedenle gonore prevalansının düşük olduğu bölgelerde pozitif prediktif değeri düşüktür. Gram boyamanın handikapı gonore varlığında diğer olası patojenlerin eş zamanlı bulunması halinde bunları gösterememesidir. Bu nedenle hücre içinde tipik Gram negatif diplokokların görülmesi durumunda gonore dışındaki diğer olası etkenlerin de olabileceği akılda mutlaka tutulmalıdır. 

Trichomonadların gram boyamada görülmesi hemen hemen imkansızdır. 

M.genitalium non-gonokoksik üretritlerin %15-20’den sorumludur ve rekürren veya persistan üretritlerin %30’unu meydana getirir. Bu mikroorganizmanın tanısında PCR en duyarlı yöntemdir. 

Üretriti olan erkeklerin bir kısmında semptom olmayabilir. Fakat bu hastaların ilk akım idrarlarında piyüri olmaktadır. Semptomun olmadığı ve piyürinin olduğu vakalarda hastanın cinsel öykülerinin sorgulanması mutlaka gerekmekte ve gonokoklar, klamidya ve mycoplasma açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.

Meningokoklar son yıllarda üretritlerle daha fazla ilişkilendirilmeye başlanmıştır. Heteroseksüel erkekler arasında meningokoklara bağlı salgınların görüldüğü saptanmıştır. 

M.genitalium vakaların yaklaşık olarak %15-20’den sorumludur. Persistan üretrit vakalarında ise bu oran %30’lara kadar çıkmaktadır. Kültür tekniklerinin zor olduğu, yavaş üreyen mikroorganizmalarda olduğu gibi M.genitaliumda da PCR en duyarlı yöntemdir. 

Distal üretranın normal florasında S.epidermidis,  alfa hemolitik strep’ler, propionibacterium  ve C.albicans, lactobaciller, E.coli, G.vajinalis gibi normal vajinal flora üyeleri bulunmakla birlikte bunların tanısal bir önemi bulunmamaktadır. 

NON-ENFEKSİYÖZ ÜRETRİT

Non-enfeksiyöz üretritin de önemli oranda görülmesi nedeni ile hastalarda ayrıntılı bir şekilde anamnez alınması gerekmektedir. Hastaların masturbasyon ve evlilik dışı cinsel ilişki öyküleri dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Üretral örneklerde normal epitelyal hücreler ve  lökosit görülememesi anlamlıdır. Gram incelemelerde normal spermatozolar Gram pozitif olarak görülebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. 

Üriner taşlara bağlı ortaya çıkabilen kristallerde üretrit semptomlarına neden olabileceğinden ayırıcı tanıda renal taşlarda akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda üriner incelemelerde lökositte görülebilmektedir. 

Gonokok tedavisi sırasında alkol kullanımı post-gonokoksik üretrit sendromuna neden olmaktadır. Bu sendroma bilinen bir mikroorganizma neden olmamaktadır (non-enfeksiyöz). Vajene uygulanan kimyasallarda üretrit semptomlarının ortaya çıkmasına neden olmaktadır. 

ENFEKSİYÖZ ÜRETRİT

Akut üretrit tablolarında klasik olarak olarak en fazla görülen ajan N.gonorre’dir. Diğer tüm üretrit vakaları non-gonokoksik üretrit olarak tanımlanmaktadır (NGU). Gelişmiş ülkelerde NGU daha fazla görülmektedir. 

En sık görülen enfeksiyöz üretrit etkenleri şunlardır;

• N.gonorrhea
• C.trachomatis
• T.vaginalis
• M.genitalium
• Herpes simplex virüs
• Adenovirüs
• Ureoplasma urealyticum
• N.meningitidis

NGU etkenleri homoseksüel erkekler arasında heteroseksüel erkeklere göre daha az oranda görülmektedr. 

Disüri semptomatik gonoreli hastalarda daha sık görülmektedir. Disüri ve akıntı birlikteliği gonokoklarda daha sık görülmektedir. Fakat buna göre ayrım yapmak yeterli değildir. 

Klinik gonokoklarda daha farklı olabilmekle birlikte NGU ile ayrımının yapılabileceği güvenilir bir klinik bulgu bulunmamaktadır. Gonokoklarda semptomlar hastaların %75’inde 4 gün içinde ve %80-90’da 2 hafta içinde ortaya çıkar. NGU’de enkübasyon süresi 30-40 güne kadar uzayabilmekle birlikte hastaların yarısında 4 gün içerisinde ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle enkübasyon süresi gonokoklar – NGU arasında ayrım nedeni değildir. 

Gonokoksik üretrit daha akut başlangıçlı iken NGU’da semptomlar daha silik başlar. Disüri ortaya çıktıktan sonra akıntı ortaya çıkabilmektedir.

Gram boyama sonuçları gonokokların varlığında eş zamanlı NGU için kullanılmamalıdır. 

NGU ETYOLOJİSİ

En sık etken C.trachomatis’tir. Vakaların %20-50’den sorumludur. Bu patojen birçok antimikrobiyal ajana duyarlıdır (tetrasiklin, sulfonamidler, eritromisin, azitromisin). Fakat patojenin eradike edilmemesi nedeni ile tedavi başarısızlıkları ve/veya rekürrenslerin ortaya çıkması nedeni ile sefalosporinlerin etkinliğine güvenilmez. 

Chlamidia’ların olmadığı NGU vakalarında ki optimum antibiyotik rejimi kesin değildir. 

Üreoplasma spp’nin üretritlerde ki rolü tartışmalıdır. Son dönemlerde 2 gruba ayrılmıştır. U.parvum commensal olarak bulunmakla birlikte U.urealyticum gerçek patojen olabilir. 

M.hominis NGU’da etken olmamakla birlikte  M.genitalium etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu mikroorganizma oldukça yavaş üremesi nedeni ile tanısında PCR daha kullanışlıdır. 

Ureoplasma spp ve Mycoplasma, eritromisin ve azitromisine duyarlıdır. Genellikle tetrasiklinlerle de başarı sağlanabilmektedir. Fakat dünya genelinde tetrasiklinlere karşı direnç oranlarında artış bildirilmektedir. M.genitalium’da NGU tedavisinde yaygın kullanılmakta olan antibiyotiklere karşı başarısızlık görülebilmektedir.