Kedi tırmığı hastalığına neden olmakla birlikte retinit, siper ateşi, tekrarlayan bakteremi, endokardit, basiller anjiomatozis, basiller peliozis hepatitis’e de yol açabilmektedir. Basiller anjiomatozis (BA), basiller peliozis hepatitis sadece immünsüpresif hastalarda görülmektedir. Bu nedenle bu hastaların başta HIV olmak üzere bağışıklığı baskılayıcı hastalıklar açısından taranmaları gerekmektedir.
BA’e B.quintana veya B.henselae neden olmaktadır.
BA; CD4<50 olan hastalarda ortaya çıkmaktadır. HIV’de yıllarca süren ve tekrarlayan bakteremi atakları ile seyreden kronik bir hastalık olarak kendini gösterir.
B.hanselae’ya bağlı gelişen BA kedi tırmalaması ile ilişkili iken; B.quintana’ya bağlı gelişen BA vücut bitleri ve evsizlerde ortaya çıkmaktadır.
Her organı tutulmakla birlikte en sık cilt etklenir. Klinik olarak kaposi sarkomu, pyojenik granülom ve diğer cilt hastalıklarından ayırt edilemez. Subkutan nodüllerle seyredebilir. Osteomyelit sıklıkla B.quintana’ya ve basiller peliyozis hepatitis ise B.hanselae’ya bağlı gelişmektedir. Ateş, terleme, kilo kaybı gibi semptomlar sıklıkla eşlik etmektedir.
HIV pozitiflerde bağışıklık sisteminin ileriderecede baskılandığı durumlarda HIV’e bağlı nedeni bilinmeyen ateşin önemli bir nedenlerinden biridir. CD4<100 olan hastalarda ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Endokardit çoğunlukla B.quintana’ya bağlı ortaya çıkmaktadır.
TANI:
Biyopsi örneklerin histopatolojik incelenmesinde; vasküler proliferasyon ve modifiye gümüş boyamalarda çok sayıda basilin görülmesi tanı koydurucudur.
Doku Gram ve asid,fast boyamalar genellikle sonuç vermemektedir.
Normal konakta akut enfeksiyondan 6 ay sonrasına kadar olan dönemde antikor gelişimi olmayabilir. Fakat ileri HIV hastalarında büyük ihtimale uzun süredir hastalık bulunmaktadır ve bu hastalarda antikor gelişiminin saptanabilmesi çok daha uzun süre alabilir. Bu nedenle serolojik tetkiklerin HIV pozitiflerde duyarlılık ve özgüllükleri düşük olup bu tetkikler bu hastalarda güvenilmezdir. Normal konakta kültürle doğrulanmış vakaların %25’inde serolojik yöntemlerle antikor saptanamamaktadır.
Antikor gelişmesi durumundaantikor düzeyleri ile hatalığın nüksünün veya rezolüsyonun takibinde kullanılabilmektedir.
Nadirde olsa EDTA’lı tüplerde alınan kanda izole edilebilir. PCR yöntemleride kullanılabilmekle birlikte yaygın bir kullanımı yoktur.
KORUNMA:
Özellikle CD4<100 olan hastaların kedilerden uzak durması önerilmektedir. Kedi bakımı ileilgilenmek isteye HIV pozitif kişiler 1 yaşın üzerindeki hayvanları almalı ve sağlıklarını düzenli ve sık sık kontrol ettirmelidir. Fakat tüm önlemlere rağmen tırmalamaya neden olabilecek hareketlerden uzak durulmalıdır. Kedinin dışkısı ile temastan uzak durulmalı ve eller sık sık yıkanmalıdır.
Kedilerin veya sahiplerinin Bartonella açısından rutin kültürleri veya serolojk incelemelerinin yapılması önerilmemektedir. Serolojik pozitif kedilerin antibiyotik alması önerilmemektedir.
Primer Ax proflaksisi önerilmemektedir. Bununla birlikte MAC profilaksisi için kullanılmakta olan makrolidler veya rifamisin tedavisi Bartonella için de koruma sağlamaktadır.
TEDAVİ:
Tüm bartonelloz vakaları antibiyotik almalıdır. Randomize kontrollü çalışmalar olmamakla birlikte eritromisin ve doksisinle BA, pelozis hepatitis, bakteremi ve osteomyelitin başarılı bir şekilde tedavi edilebildiği bildirilmektedir. Tedavi süresi en az 3 ay olmalıdır.
MSS tutulumu gibi ciddi enfeksiyonlarda doksisiklin + rifampisin önerilmektedir.
Endokardit tedavisinde doksisiklin + gentamisin (2 hafta) önerilmektedir. Gentamisin verilemeyecek hastalarda rifampisin ile kombine edilmeldiir.
Endokardit ve MSS enfeksiyonları hariç klaritromisin veya azitromisin alternatif olarak kullanılabilir.
Gebelerde ilk tercih makrolid olmakla birlikte seftizoksim alternatif olarak kullanılabilir.
Penisilinlerin ve 1. kuşak SS’lerin etkinliği yoktur.
FQ ve ko-trimaksazol’ün etkinliği değişken olup önerilmemektedirler.
Tanı sırasında ART almayan HIV pozitif hastalarda ART, antibiyotik başlandıktan 2-4 hafta sonra başlanmalıdır (Kanıt düzeyi C3). Fakat henüz IRIS saptanmış bir vakada bulunmaması nedeni ile ileri immünsüpresif hastalarda yakın takip ile antibiyotik ve ART birlikte de başlanabilir.
Antikor geliştiren hastalarda antikor düzeyleri tedavi başlandıktan sonra en az 4 katlık bir azalma görülene kadar bakılmaya devam edilmelidir (her 6-8 haftada bir).
Başlangıç tedavisine cevapsızlık olması halinde 2. seçenek ilaçlardan en az biri eklenerek en az 3 ay tedavi edilmelidir. Tedavi benzer şekilde en az 4 katlık azalma olana kadar devam etmelidir.
TEKRARLARIN ÖNLENMESİ
Başarılı bir tedavinin ardından nüks gelişecek olursa doksisiklin veya makrolid ile uzun süreli süpresyon tedavisi önerilmektedir (CD4<200 olduğu sürece). En az 3-4 ay süpresif tedavi verildikten ve CD4> 200 olarak en az 6 ay olan hastalarda süpresyon tedavisi kesilebilir. Bazı uzmanlar ise Ab titresinde en az 4 katlık azalma görülene kadar süpresyon tedavisinin devamını önermektedirler. Her iki yaklaşımında kanıt düzeyi C3’tür.
Gebelerde ilk seçenek makrolidlerdir. Alternatif olarak seftriakson veya seftizoksim önerilmektedir. 1. kuşak SS’ler önerilmemektedir.