Tüm gebeler ilk vizitlerinde taranmalıdır. yüksek riskli gebeler 28-32. haftalarda ve doğumdan sonra tekrar taranmalıdır. önceden bakılmamış veya 20. gebelik haftasından sonra ölü doğum yapmış olan gebelerede doğumda bakılmalıdır.

gebelerin tekrar tekrar taranmaları maliyet etkin olmayıp, sadece yüksek riskli gebelere bakılması önerilmektedir.

YÜKSEK RİSKLİ DURUMLAR

• Gebelik sırasında cinsel yolla bulaşan hastalık tanısının konulması
• Para veya ilaç karşılığında cinsel ilişkiye girenler
• Birden fazla partnerle korunmasız cinsel ilişkiye giren kadınlar
• Sifiliz prevelansının yüksek olduğu yerlerde yaşayanlar
• İlaç bağımlısı olanlar
•  Bu hastalarda gebeliğin 28-32. Haftalarında ve doğumda tekrar bakılması önerilmektedir.

Cinel yolla bulaşan hastalık tanısı olan hastaların hepsine HIV de bakılmalıdır. Sifiliz testinin tekrarlanması gerekiyorsa HIV’de tekrarlanmalıdır.

SPESİFİK TREPENOMAL TESTLER (TT);

• FTA-ABS
• MHA-TP
• TPPA
• TP-EIA
• CIA

NON-TREPONEMAL TESTLER (NTT)

• RPR
• VDRL
• TRUST

Bu testlerin herhangi biri ilk test olarak kullanılabilir.

Her iki grup testtede yalancı poziitflikler olabilmektedir.

İlk testler pozitif ise ve sonrasında yapılan testler negatif ise yalancı pozitiflik veya sifilizin erken dönemi olabilir.

İlk olarak NTT kullanıldıysa ve hasta yüksek riskli grupta ise 2-4 hafta sonra TT ile tekrarlanması önerilmektedir. Bu ikinci testte negatif gelirse gebeliğin 28-32. Haftalarında testler tekrarlanmalı ve sifilizle uyumlu bulgu yoksa doğumda tekrarlanmalıdır.

İlk olarak NTT uygulanmış ve hasta yüksek riskli grupta değil ise yanlış pozitiflik daha olasıdır.

İlk olarak TT uygulandı ise başka bir TT ile tekrarlanmalıdır. Bu sonuçta pozitif olarak gelirse sifliz olarak kabul edilir. İkinci test negatif gelirse yalancı pozitif olarak kabul edilir. Fakat hasta yüksek riskli grupta ise gebeliğin 28-32. Haftalarında ve doğumda testler tekrarlanmalıdır. Hasta yüksek riskli grupta değil ise ileri tetkike gerek yoktur.

Hem TT hem de NTT’de gebeliğin kendisine bağlı yalancı poztiflikler de olabilmekedir. Bu durum genellikle düşük titredeki pozitifliklerde olmaktadır. İkinci yapılan test negatif ise ve hastada herhangi bir semptom yoksa ileri tetkike gerek yoktur.

Akut ateşli hastalıklarda, yakın dönemde yapılmış olan bağışıklama uygulamalarında da yalancı pozitiflik durumları ortaya çıkabilmektedir. Bu durumlardaki yanlış pozitiflikler 6 aya kadar uzayabilmektedir.

Gebeliğe ek olarak ileri yaş, tümör, dializ, otoimmün hastalıklara bağlıda CIA’da yalancı pozitiflikler ortaya çıkabilmektedir.

Gebelk sırasında yalancı pozitiflk tespit edilen tüm gebelerde doğumdan 4-6 hafta sonra testler tekrarlanmalıdır.

FETAL ENFEKSİYON

Sifilizin evresi fetuse geçişle doğrudan ilişkilidir.

PRİMER SİFİLİZ

Semptomatik hastalarda ilk olarak cilt bulguları ortaya çıkmaktadır. Sonrasında bu lezyonlar ağrısız papüllere dönmektedir. Bunlar klasik şankr denilen lezyonları oluşturur.

SEKONDER SİFİLİZ

Tedavisiz hastaların %25’inde dissemine hastalığa döner. Makulopapüler cilt döküntüleri gelişir. El ve ayak tabanlarında tipiktir. Ateş, faranjit, kilo kaybı, kondiloma lata ortaya çıkabilir. Vakaların yarıya yakınında BOS’ta mikroorganizma bulunabilmesine karşın nörolojik bulgular oldukça nadirdir.

LATENT SİFİLİZ

Asemptomatiktir. Tedavisiz hastaların çoğu asemptomatik olarak kalır. Latent sifilizi olan kadınlar cinsel ilişki ile partnerlerine veya fetuse bulaştırabilirler. Fakat bu durum geç latent sifilizde oldukça nadirdir.

MATERNAL TEDAVİ

Maternal tedavide ilk seçenek her zaman penislindir. Penisilin allerjisi olan hastalarda desensitizasyon uygulanmalıdır.

Primer, sekonder ve erken latent dönemde tek doz olarak PEN-G 2.4 milyon ünite uygulanmalıdır.

Geç latent ve tersiyer sifilizde haftada bir 3 doz olarak uygulanmalıdır. Eğer iki doz arasındak süre 2 haftayı geçti ise tekrar baştan başlanmalıdır.

Sifiiz olan erkekle cinsel ilişki sonrasında temas sonrası profilaksi amacı ile tek doz IM 2.4 milyon ünite PEN G yapılmalıdır.

PEN kullanamayacak olan hastalarda alternatif olarak eritromisin 4×500 mg 14 gün, seftriakson 1×1 gr ım 10-14 gün, azitromisin tek doz 2 gr kullanılabilir.

DSÖ geç sifilizde eritromisini 4×500 mg 30 gün önermektedir.

Makrolidler plasentayı geçemezler bu nedenlede fetusu tedavi edemezler. Bundan dolayı fetus doğar doğmaz PEN tedavisine başlanması gerekmektedir.

Çinde yapılan küçük bir çalışmada PEN allerjisi olan hastalarda Seftriakson kullanılmış ve RPR titrelerinde düşme saptanmış ve infantlarda konjenital sifilize yönelik herhangi bir bulgu saptanmamıştır. Gebe olmayan hastalar üzerinde yapılan başka çalışmalarda da Seftriakson ile başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın gebelere  PEN yerine Seftriaksonun güvenli bir şekilde kullanılabileceğine yönelik kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle gebelerde öncelikli tedavi PEN olmalıdır. PEN allerjisi olan hastaslarda da desensitizasyon işlemleri uygulanmalıdır.

TEDAVİ CEVABININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Erken sifiliz tedavisinde RPR veya VDRL değerleri titreli olarak değerlendirilmelidir. Sifilizin ilerleyen dönemlerinde tedavi cevabının değerlendirilmesinde RPR veya VDRL titreli bakılması önerilmemektedir.

Titrede 4 katlık artış olması (2 dilüsyon) tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmelidir.

Bununla titrelerde düşüş olması fetüsün yeterli derecede tedavi edildiğini garanti edemez. Bu nedenle tüm yenidoğanlar doğumdan sonra konjenital sifiliz açısından kontrol ve takip edilmelidir.

GEBELİKTE SİFİLİZİN OLUMSUZ YAN ETKİLERİ

• Düşük
• Preterm doğum
• Ölü doğum
• Fetal gelişmede gerilik
• Konjenital enfeksiyon
• Neonatal mortalite

KONJENİTAL ENFEKSİYON İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

Tedavisiz olgularda akut enfeksiyondan sonraki ilk 4 yılda risk en yüksektir. Tedavi verilmese bile sifiliz evresi ilerledikçe konjenital enfeksiyon riski azalmaktadır. Vdrl veya RPR titresinin yüksekliği de fetal enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Gebeliğin ilerleyen dönemlerindeki maternal edinimde risk daha yüksektir.

FETAL TANI

Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş gebelerde gebeliğin 20. Haftasından sonra usg ile karakteristik bulguların olması durumunda fetal enfeksiyondan şüphe edilmelidir. Gebeliğin <18-20. Haftalarında usg ile bu bulgular görülemeyebilmektedir.

NON-SPESİFİK USG BULGULARI

1. Hepatomegali >95 persentil (%80)
2. Plasentomegali, plasenta kalınlığının >2 SD olması (%30)
3. Anemi (%35)
4. Polihidramnios (%12)
5. Asit veya hidrops (%10)

Hepatomegali veya plasentomegali erken bulgulardır. Anemi, asit, hidrops enfeksiyonun ilerleyen sürecinde ortaya çıkmaktadır. Bu bulgular spesifik değildir ve USG bulgularının olmaması da fetal enfeksiyonun olmadığı anlamına gelmemektedir.

FETAL TEDAVİ VE TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI

Maternal PEN ile birçok hastada kür sağlanabilmektedr. Fakat fetal anemi sekel olarak devam edebilmektedir.

Tedavi başarısızlığında öne çıkan risk faktörleri;

1. VDRL veya RPR titrelerinin yüksek olması (doğum anında)
2. <= 36 gebelik haftasından önce doğum
3. Enfeksiyonun erken dönemleri
4. Tedavi ile doğum arasındal süresinin 30 günden az olması

YANLIŞ POZİTİF SEROLOJİK TESTLER

Hem TT hem de NTT’de biyolojik olarak yanlış pozitiflikler olabilmektedir. Bazı çalışmalarda gebelerin %30’da VDRL’de yanlış pozitiflik tespit edildiği gösterilmiştir.

Başta yapılmış olan treponemal test pozitif ve NTT negatif ise başka bir TT ile doğrulanmalıdır. Bu ikinci TT’de pozitif ise NTT negatifliği prozone fenomenine bağlı negatiflik olark kabul edilir.

NTT düşük titrede pozitif ise ve TT negatifse geçici biyolojik yanlış poziitflik olarak kabul edilir. Fakat burada hastanın risk durumu da göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut febril hastalık, aşılama, gibi durumlarda da NTT’de yanlış pozitiflikler olabilmektedir. Bu durumlardaki pozitiflikler düşük titrededir ve 6 aydan daha kısa sürer.

İleri yaş, tümör, dializ, otoimmün hastalıklarda da CIA treponemela testte de yanlış pozitiflikler olabilmektedir.

EIA ileri yaş durumumlarında yanlış pozitiflik vermektedir.

Gebelikte yanlış pozitiflik düşünülen tüm hastalar doğumdan 4-6 hafta sonra tekrar taranmalıdır. Uyumsuzluk devam ediyorsa hasta bazında değerlendirilmelidir.