Üst solunum yolu enfeksiyonları trakeanın üzerindeki hava yollarında ortaya çıkan, genellikle viral etkenler nedeni ile veya öncesinde viral enfeksiyonların tetiği çekmesi ile ortaya çıkmaktadır. Klinik seyir değişken olup kendini sınırlayan bir klinik tablodan hızla ilerleyen ve ölümle sonuçlanabilen bir seyir izleyebilmektedir.

SOĞUK ALGINLIĞI: Nasal obstrüksiyon ve burun akıntısının ön planda olduğu bir üst solunum yolu hastalığıdır. Tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte yaşın ilerlemesi ile birlikte sıklığı azalmaktadır. Hemen tamamından virüsler sorumludurlar (özellikle rhinovirüsler). Bulaş doğrudan temas ile veya inhalasyon yolu ile olmaktadır. Tanı klinik olarak konulmaktadır. PCR gibi ileri tanı yöntemleri genellikle gereksiz olması nedeni ile kullanılmamaktadır. Genellikle ilk olarak boğaz ağrısı veya boğazda kaşıntı hissi ile başlar. Hastaların üçte birinde öksürük görülebilmektedir. Rhinovirüslerde ateş veya konstitüsyonel semptomlar beklenmezken influenza veya adenovirüs gibi diğer etkenlere bağlı ortaya çıkan soğuk algınlığında sistemik semptomlar görülebilmektedir. Semptomlar genellikle 1 hafta içinde geçebilmesine rağmen bazı hastalarda daha uzun süreli olabilmektedir. Özellikle birden fazla patojenin bir arada olduğu vakalarda semptomlar daha uzun süreli olmaktadır. Burun akıntısının renginde koyulaşma olması sinüzit varlığını veya bakteriyel etyolojiyi göstermemektedir. Bu nedenle burun akıntısının rengine dayanarak antbiyotik başlama kararı verilmemelidir.

Nazal veya konjonktival kızarıklık olması allerjik bir durumun varlığını gösterir. Soğuk algınlığının klink seyri sırasında sinüzit tablosu ortaya çıkabilmekte ve bu hastalarda genellikle bakteriyel süperenfeksiyon gelişmemektedir. Tanıya yol gösterici bir laboratuvar bulgusu bulunmamaktadır. Hastaların takibi ve semptomların 10 günden uzun sürmesi durumunda bakteriyel sinüzit açısından değerlendirilmesi önerilmektedir.  Spesifik bir antiviral tedavisi bulunmamaktadır. Nasal havayolu açıklığının sağlanması hastalığın tedavisinde en önemli adımdır. Bu açıdan topikal adrenerjik ajanlar verilebilmektedir. Diğer semptomlar açısından antihistaminikler verilebilmektedir.

FARANJİT: Ateş, boğaz ağrısı, farenkste enflamasyon ile karakterize bir hastalıktır. Nadiren akut retroviral sendrom, enfeksiyöz mononükleoz gibi sistemik bir hastalığın da parçası olabilir. Virüsler en sık nedendir. Bakteriyel açıdan en önemli patojen önemli morbiditeye neden olabilmesi açısından Grup A Streptococcus (GAS) enfeksiyonlarıdır. Faranjit tanısında en önemli nokta komplikasyonların – sekellerin önüne geçilmesidir. Bu nedenle öncelikle etkenin GAS olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir.

GAS enfeksiyonları yetişkinlerde yaklaşık %10-15 ve çocuklarda ise %20-30’dan sorumludur. GAS’a bağlı faranjitte klinik ani başlangıçlıdır. Baş ağrısı ve gastrointestinal bulgular eşlik edebilir. Mandibular servikal lenfadenopati tipiktir. GAS faranjitinin tipik özelliği; öksürüğün olmaması, tonsiller veya farengeal eksuda, hassas anterior servikal LAP ve ateştir. Hastada viral ekzantem, ülseratif stomatit, seste kabalaşma, diyare, öksürük, koriza ve konjnktivit gibi bulgular varsa etken büyük olasılıkla GAS değildir. Bu durumda daha çok viral etkenler düşünülmelidir. Viral bakteriyel ayrımının yapılamadığı durumlarda modifiye Centor skorlama sisteminin (tablo 1) kullanılması ve buna göre antibiyotik kararının verilmesi önerilmektedir.

Tablo 1: Modifiye Centor skorlaması

KRİTER	PUAN
Ateş >380C	1
Öksürük olmaması	1
Hassas – şiş anterior servikal LAP	1
Tonsiller şişlik – eksuda	1
Yaş
3-14	1
15-44	0
³ 45	-1

            Skorun 0 – 1 olması durumunda semptomatik tedavi önerilmektedir. Skor 2 – 3 ise GAS açısından hızlı antijen testi veya boğaz kültürü alınması ve sonucun pozitif çıkması durumunda antibiyotik verilmesi önerilmektedir. Eğer skor 4 veya üzerinde çıkarsa GAS riski %50-55 olup bu hastalarda kültür veya hızlı antijen testi yapılmaksızın empirik antibiyotik verilmesi önerilmektedir. Gerek hızlı antijen testi için gerekse de boğaz kültürü için örneğin eksuda üzerinden alınmasına dikkat edilmelidir. Hızlı antijen testinin duyarlılığı kültüre göre daha azdır. Bu nedenle hızlı antijen testinin negatif olduğu fakat klinik olarak GAS faranjitinin kuvvetli bir şekilde düşünüldüğü vakalarda boğaz kültürü alınması önerilmektedir.

            Viral faranjit düşünülen vakalarda tedavi semptomatiktir. Nasal hava akımının devamlılığı sağlanmalıdır. Bu amaçla nazal dekonjestan verilebilir. Diğer semptomlar açısından analjezik ve antihistamik verilebilir.

            GAS düşünülen vakalarda birinci seçenek benzatin penisilin G IM’dir. Ağırlığı  < 27 kg olan hastalarda 600 000 ünite; ³ 27 kg olan hastalarda ise 1 200 000 ünite olarak önerilmektedir. Diğer seçenekler; oral penisilin V 2 – 4 x 250 mg çocuklarda ve yetişkinlerde 4 x 250 mg veya 2 x 500 mg; amoksisilin günde bir kez 50 mg/kg tek dozda (maksimum 1000 mg) önerilmektedir. Alternatif olarak makrolidler ve birinci kuşak sefalosporinlerde kullanılabilmektedir. Benzatin penisilin G haricindeki diğer rejimler 10 gün boyunca kullanılmalıdır. Tedavide azitromisin kullanılacaksa 5 gün önerilmektedir.

AKUT LARENJİT: Genellikle akut üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra gelişen seste kabalaşma ile karakterize bir hastalıktır. Vakaların büyük çoğunluğundan virüsler sorumludur. Hastaların yaklaşık %2-30’undan Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae gibi atipik patojenler sorumlu olmaktadır. Tedavisinde semptomatik yaklaşım uygulanmaktadır. Ses istirahati, analjezikler ve ortamın nemlendirilmesi genelllikle yeterlidir.

DIŞ KULAK YOLU ENFEKSİYONLARI: Dış kulak yolu enflamasyonlarında benzer klinik tabloya neden olmaları nedeni ile enfeksiyöz – nonenfeksiyöz ayrımı yapmak zordur. Lokal lenfadenopatinin olmaması nonenfeksiyöz durumları düşündürebilir. Kulak kepçesinin selüliti genellikle küçük travmalardan sonra ortaya çıkmaktadır. Kulak yolunda belirgin bir tutulum olmaz. Genellikle ılık pansuman ve oral 2.kuşak sefalosporinler tedavide yeterlidir.

OTİTİS EXTERNA: Kulak yolunda ısı ve nemin uzun süreli maruziyetine bağlı olarak dış kulak yolunu döşeyen epitelyumun maserasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Lokal olarak seyredebileceği gibi invaziv şekilde de seyredebilmektedir. En sık patojenler Pseudomonas aeroginosa ve Staph.aureus’tur.

            Yüzücü kulağı olarakta bilinen akut difüz otitis externa dış kulak yolunun üçte birlik distal kısmını tutmaktadır. Etken olarak en sık Pseudomonas aeroginosa görülmektedir. Tedavisinde topikal antibiyotikler, dış kulak yolundaki debrislerin temizliği yapılmalıdır. Sistemik antibiyotikler ciddi – komplike vakalarda ve immünsüpresif hastalarda tercih edilmektedir.

            Nekrotizan otitis externa veya invaziv otitis externa ön planda kontrolsüz diyabetik hastalarda ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden ağır bir tablodur. Uygun şekilde tedavi edilmeyen vakalarda kafatası tabanı osteomyeliti, menenjit, kranial sinir tutulumu gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. En sık etken Pseudomonas aeroginosa’dır. Tedavisinde etkene yönelik 6-8 hafta IV tedavi verilmelidir.

OTİTİS MEDİA: Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonlarının ardından ortaya çıkan östaki tüp disfonksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Nasofarenkste bulunan mikroorganizmaların orta kulakta biriken sıvıya ulaşması ile birlikte tipik semptom ve bulgular ortaya çıkmaktadır. Tanıda kulak zarındaki hareketsizlik ile birlikte orta kulakta sıvı birikimi ve tipik semptom veya bulguların varlığı ile konulmaktadır. Akut otitis mediada en sık etkenler genellikle virüslerdir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının seyri sırasında da otit tablosu gelişebilmektedir. Bakteriler genellikle süperenfeksiyona neden olmaktadır. En sık bakteriyel etken Streptococcus pneumonia’dır. Ardından tiplendirilmemiş Haemophilus influenzae ve Moraxella catharalis gelmektedir. Akut otitis media tanı ve tedavi önerileri tablo 2’de gösterilmektedir.

Tablo 2: Akut otitis media tanı ve tedavi önerileri

Hastalığın ciddiyeti	Tanısal kriterler	Tedavi önerileri
Hafif – orta	>2 yaş veya 6 ay – 2 yaş arası, orta kulakta efüzyon yok.	Semptomatik tedavi. Antibiyotiksiz 48-72 saat takip.
< 6 ay veya 6 ay – 2 yaş orta kulakta efüzyon varlığı, kulak zarında hareket kısıtlılığı, zarın arkasında hava-sıvı seviyesi, bombeleşme, ateş, kulak ağrısı, işitmede azalma veya >2 yaş bilateral hastalık, zar perforasyonu, ateş, immünsüpresif hasta, bulantı-kusma.	Antibiyotik başla. Ilk tercih amoksisilin 80-90 mg/kg/gün (en fazla 2 gr) 2’ye bölünmüş dozda. Veya sefdinir 14 mg/kg tek dozda veya sefuroksim 30 mg/kg/gün 2’ye bölünmüş dozda veya azitromisin 10 mg/kg/gün 5 gün. Tedavi başarısızlığı durumunda veya son 30 gün içerisinde antibiyotik kullanımı varlığında amoksisilin 90 mg/kg/gün + klavulonat 6,4 mg/kg/gün veya seftriakson 50 mg/kg/gün 3 gün boyunca veya klindamisin 30-40 mg/kg/gün 3’e bölünmüş dozlarda.
Ciddi	Yukardaki bulgulara ek olarak ateşin >390C olması veya orta – ciddi kulak ağrısının olması	Tedavi başla amoksisilin 90 mg/kg/gün + klavulonat 6,4 mg/kg/gün veya seftriakson 50 mg/kg/gün 3 gün boyunca Tedavi başarısızlığı durumunda veya son 30 gün içerisinde antibiyotik kullanımı varlığında; seftriakson 50 mg/kg/gün 3 gün boyunca veya klindamisin 30-40 mg/kg/gün 3’e bölünmüş dozlarda ve timpanosentez açısından değerlendir.

MASTOİDİT: Orta kulaktaki enfeksiyonun mastoid kemikteki hava hücrelerini etkilemesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Etken mikroorganizmalar akut otitis mediadakine benzerdir. Uygun şekilde tedavi edilmeyen vakalarda subperiostal abse, derin boyun absesi, lateral sinüste septik tromboza yol açabilmektedir. Empirik tedavide en sık etken olan mikroorganizmaların kapsanması yeterlidir. Daha ciddi ve uzun süreli vakalarda ise S.aureus ve Gram negatif basillerin (P.aeroginosa dahil) kapsanması önerilmektedir. Hastalargenellikle IV tedaviden fayda görmektedir. Tedavi başarısızlığı ve/veya komplike vakalarda kortikal masteoidektomi açısından hastaların değerlendirilmesi önerilmektedir.

SİNÜZİT; paranazal sinüslerin enflamasyonu olarak tanımlanan sinüzit hem enfeksiyöz hemde non-enfeksiyöz nedenler sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Semptomların süresi 4 hafta veya daha kısa ise akut 4-12 hafta arasında subakut ve 12 haftadan daha uzun ise kronik sinüzit olarak tanımlanmaktadır. Çoğunlukla viral üst solunum yolu enfeksiyonunun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Viral enfeksiyon veya allerjik durumlarda sinüs ostiumlarında obstrüksiyon meydana gelmektedir. Bu obstrüksiyonun uzun süreli olması durumunda bakteriyel kolonizasyon meydana gelmekte ve süperenfeksiyon ile sonuçlanmaktadır. En sık bakteriyel ajanlar Streptococcus pneumonia, tiplendirilmemiş Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis’tir. Haemophilus ve pnömokok aşılarının yaygınlaştığı bölgelerde etken dağılımı değişebilmektedir.

            Klinik olarak küçük çocuklarda genellikle pürülan burun akıntısı ile seyretmektedir. Ileri yaşlarda ve erişkinlerde yüzde ağrı, başağrısı, ateş nasal konjesyon gibi semptomlar ile seyretmektedir. Öksürük eşlik etmektedir.

            Tanı genellikle klinik ile konulmaktadır. Bununla birlikte düz grafiler ve bilgisayarlı tomografide kullanılabilir. Fakat viral üst solunum yolu enfeksiyonu sırasında da radyolojik olarak sinüzit ile uyumlu bulgular ortaya çıkabileceğinden dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır. Sinüzit tedavi yaklaşımı tabloda verilmiştir (tablo 3).

Tablo 3: sinüzit yönetimi

Başlangıç yönetim	72 saat içinde klinik kötüleşme	72 saat içinde düzelme olmaması
Gözlem	Amoksisilin ± klavulonat	Ek gözlem veya antibiyotik başlanması
Amoksisilin	Yüksek doz amoksisilin-klavulonik asit	Ek gözlem veya yüksek doz veya amoksisilin-klavulonik asit
Yüksek doz amoksisilin-klavulonik asit	Klindamisin + sefiksim veya linezolid + levofloksasin	Yüksek doz amoksisilin-klavulonik asit devamı veya klindamisin + sefiksim veya linezolid + levofloksasin

Uygun şekilde tedavi edilmeyen vakalarda beyin absesi ve orbital tutulum gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir.

EPİGLOTTİT; epiglottis veya supraglottisin akut enflamasyonu olarak tanımlanan epiglottit, aniden başlayan ve gelişen havayolu obstrüksiyonu nedeni ile hayatı tehdit eden bir durumdur. Haemophilus influenzae tip-B aşısının rutin uygulanmasından önceki yıllarda en sık görülen etken idi. Aşılamanın etkin olarak uygulanması ile Haemophilus influenzae tip-B’ye bağlı invaziv enfeksiyonların sıklığı çocukluk yaş grubunda azalma eğilimine girmiş ve bu yaş grubunda mortalite oranları %1’lerin altına inmiştir. Bununla birlikte yetişkinlerde mortalite oranları %7 civarındadır. Klinik olarak ani başlayan stridor, dipne, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, tükrüğün yutulamamasına bağlı salya akması ve servikal lenfadenopati görülmektedir. Hava yolu obstrüksiyonu hızlı bir şekilde ilerleyebilir ve ölümle sonuçlanabilir. Tanıda posterior farenksin görülmesi en iyi yöntemdir ve gerektiğinde entübasyon olanağıda sağlamaktadır. Radyolojik olarak lateral boyun grafisinde başparmak işareti görülebilir.

            Epiglotit tedavisinde esas olan havayolu devamlılığının sağlanmasıdır. Antibiyotik olarak 2-3.kuşak sefalosporin, ödemin azaltılması amacı ile steroid kullanılabilir. Hasta ile birlikte aynı evde yaşayan diğer kişilere 2 gün rifampisin profilaksisi önerilmelidir.