Günümüzde ne yazık ki klinik, fizik muayene, anamnez bir kenara bırakılmış ve sanki hasta olan kağıt üzerindeki rakamlarmış gibi sadece laboratuvar sonuçlarına göre tanı konulup sözde tedavi edilmektedir. Günlük pratikte sık olarak karşılaştığımız yanlış tanılardan biri üriner sistem enfeksiyonlarıdır (ÜSİ). Hastanın kliniği, şikayetleri sorgulanmadan, fizik muayenesi yapılmadan ve bazende hasta bile görülmeden laboratuvar sonuçlarına bakılarak sende enfeksiyon var denilerek hastalara gereksiz yere birçok antibiyotik başlanmaktadır. Infectious Disease Clinics of North America dergisinin son sayısında ÜSİ’ye yönelik akılcı tanısal yaklaşım kavramı gündeme getirilmiş ve günlük pratikte karşılaştığımız ve ne yazık ki doğru bildiğimiz birçok uygulamanın yanlış olduğu özellikle vurgulanmıştır. Dergide belirtilen birçok nokta enfeksiyon uzmanlarının çoğu tarafından (ne yazık ki enfeksiyon uzmanlarının bir kısmı yanlış uygulamalara ısrarla devam etmektedir) dile getirilmesine karşın diğer hekimler tarafından ısrarla dayatılmaya çalışılmaktadır.
Insan vücudunun önemli bir kısmını mikroorganizmalar oluşturmaktadır. Vücudun normal homeostazını devam ettirebiilmesi için bu mikroorganizmalar arasındaki dengenin korunması önem teşkil etmektedir. Kullanacağımız herhangi bir antibiyotik vücuttaki mikroorganizmalar arasındaki dengeyi bozmaktadır. Bu nedenle antibiyotikler gelişigüzel bir şekilde kullanılmasının önüne geçilmesi hayati önem arz etmektedir. Yazımızda Infectious Disease Clinics of North America’nın son sayısı temelinde başka kaynaklardan da yararlanarak ÜSİ’ye tanısal yaklaşım değerlendirilecektir.
Akılcı antibiyotik kullanım programları hemen hemen sadece asemptomatik bakteriüriyi hedeflemektedir. Bununla birlikte bu hastaların yönetiminde ana sorunun tanısal yönetimle ilgili olduğu gösterilmiştir. Çalışmalarda tanısal yaklaşımın düzeltilmesi ile birlikte gereksiz tetkik istenmesinin önlenmesi ile birlikte uygunsuz antibiyotik kullanımının da önlenebildiği ve sağlık uygulamalarında doğrudan ve dolaylı birçok olumlu etkinin ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Tıbbın temel noktalarından biri ayırıcı tanıların uygun bir şekilde belirlenmesi ve diğer yardımcı yöntemler ile (laboratuvar, radyoloji gibi) kesin tanının konulmasıdır. Tanı doğru bir şekilde konulamazsa etkin bir tedavidende söz edilemez. Bu nedenle akılcı antibiyotik kullanımından önce akılcı tanısal yaklaşımdan söz edilmesi çok daha önemli bir konudur.
İdrar yolu enfeksiyonları hem toplumda hemde hasta bakım hizmetlerinde en sık rastlanan enfeksiyon tanılarından biridir. Tanı ve tedavi, hastanın mevcut bulgu ve semptomlarına göre yönlendirilmesi gerekirken genellikle strip (dipstik) test ve kültür sonuçlarına göre tanı konulup tedavi başlanmaktadır. Çalışmalarda bu hastaların önemli bir kısmının asemptomatik bakteriüri olduğu (birkaç sınırlı endikasyon dışındatedavi endikasyonu bulunmayan) ve tanıların yarıya yakınının yanlış konulduğu ve bu yanlış tanıların sonucundada yanlış ve gereksiz antibiyotik kullanımını arttırdığı gösterilmiştir. Yanlış tanı ve uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı olarak antimikrobiyal direnç, ilaç yan etkileri, hastaneye gereksiz yatış gibi birçok olumsuzluklar ile karşılaşılmaktadır.
TANISAL YÖNETIMIN TANIMI
Tanısal yönetim; tetkiklerin orderlanması, tetkiklerin tamamlanma süreci veya uygulamanın değiştirilme sürecini ifade etmektedir. Tanı ve tedavinin etkinliğinin arttırılması için test sonuçlarının raporlanması ve gerekli müdahaleleri kapsar. Akılcı antibiyotik kullanım programları doğru ilacın, doğru dozda, doğru sürede ve doğru spektrumda verilmesini kapsar. Benzer şekilde ortaya atılan akılcı tanısal yaklaşımda doğru hastada, doğru testin doğru bir şekilde istenip yorumlanmasını kapsamaktadır. Ayrıca gerekli örneklerin doğru bir şekilde alınması, laboratuvara gönderilmesi, işlenmesi ve raporlanmasını da kapsamaktadır. Bu süreçlerin bir bütün halinde uygun bir şekilde işletilmesi ile tanısal kesinlik artacak ve gereksiz antibiyotik kullanım ve hastaneye yatışın azalması gibi birçok doğrudan ve dolaylı etkileri ortaya çıkacaktır. Bu programların etkin bir şekilde işletilebilmesi için multidisipliner bir yaklaşımın sağlanabilmesi oldukça önemlidir.
Genel Tanısal Yönetim Teknikleri
Tanısal yönetim süreci yani hastanın ilk görüldüğü andan sonuçların çıkmasına kadar geçen süre içerisinde bir çok faktör tarafından etkilenebilmektedir. Hastaya yapılan müdahaleler, tetkiklerin planlanması ve bu tetkiklerin alınma süreci, ilk sonuçlar doğrultusunda istenecek olan ek tetkikler ve tetkik sıralaması, tetkiklerin işlenme süreci (tetkiklerin uygun koşullarda alınıp alınmadığı, doğru şartlarda laboratuvara yönlendirilip yönlendirilmediği gibi) ve sonuçların yorumlanması gibi bir çok süreci kapsamaktadır. Bu süreç içerisinde herhangi bir aşamada hata yapılması sonucunda yanlış tanıya gidilebilmektedir. Acil servise şok tablosunda gelen hastaların acil serviste konulan ilk ve son tanılarının irdelendiği bir çalışmada acil servislerde en fazla konulan yanlış tanının üriner sistem ilişkili enfeksiyonlar olduğu görülmüştür. Enfeksiyon uzmanları üzerinde yapmış olduğumuz çalışmada ÜSİ tanısı konulmuş hastaların tedavi sürecinde uzmanlarının çoğunun yanlış bir yaklaşım sergilediği görülmektedir
KLİNİK KARAR DESTEĞİ
Hasta ile ilgili klinik kararların verilmesi ve bu kararların etkin bir şekilde uygulanabilmesi için bu karar mekanizmalarının geliştirilmesi önemli bir adımdır. Sağlık hizmet kalitesinin arttırılabilmesi için organize klinik bilgi, kapsamlı bir şekilde ayırıcı tanıların gözden geçirilmesi ve hasta ile ilgili bilgilerin eksiksiz bir şekilde edinilmesini gerektirmektedir. Tanı ve tedavi kararlarının verilmesinde uygulanabilen tüm bu yaklaşımlar tüm klinik tanılarda uygulanabilmektedir.
Üriner sistem enfeksiyonuna yönelik tetkiklerin istenmesinden önce ÜSİ’ye yönelik semptom ve bulguların varlığından emin olunması gerekmektedir. Açık bir şekilde ÜSİ semptom ve bulgusu olmayan hastalarda strip (dipstik) tam idrar tetkiki (TİT) ve idrar kültürlerinin istenmesi genellikle yanlış tanılara yönlendirmekte ve bunun sonucundada hastanın yanlış olarak yönlendirilmesi ve uygunsuz antibiyotik kullanımına neden olmaktadır. bu aşamada dikkat edilmesi gereken ilk nokta ÜSİ’ye yönelik semptom ve bulguları olmayan hastalarda TİT ve idrar kültürü (İK) istenmemesi olmalıdır. Yapılan çok merkezli bir çalışmada İK istenebilmesi için endikasyon zorunluğunun geitirlmesi ile istenen İK sayısının 40% ve antibiyotik kulalnımının 15% azaldığı gösterilmiştir.
Klinik karar verilirken ÜSİ’ye yönelik semptom ve buşlguların dikkatli bir şekilde irdelenmesi, bu konuda düzenli eğitimlerin yapılması, kılavuzların oluşturulması ve bu değerlendirmelerin sonucunda uygun tetkiklerin planlamasına geçilmelidir. Hazırlanacak olan kılavuzlardan İK’nün rutin isteminin tek başına çıkarılmasının bile kılavuzlara uyumu arttırdığı gösterilmiştir.
Özellikle yaşlı – yatalak ve idrar sondası ile takip edilmekte olan hastalarda foley kateterden TİT istenmesi ve piyüri görülmesi sonucunda İK istenmesi sık karşılaşılan bir durum olmakla birlikte bu hastaların önemli bir kısmının ASB olduğu ve gereksiz antibiyotik kullanımı, hastaneye yatış gibi birçok olumsuzluklarla sonuçlandığı görülmüştür.
Amerika’da savaş gazilerinin bakıldığı bir hastanede yapılan çalışmalarda tanısal algoritmaların oluşturulması ile İK istenme oranlarının 43% azaldığı görülmüştür. Bu algoritmanın uygulanması ile maliyetlerde belirgin bir azalmanın olduğu görülmüştür.
DÜRTÜSEL YAKLAŞIM
Burada dikkat edilmesi gereken önemli bir noktada kalıplaşmış alışkanlıklardan (dürtüsellikten) vazgeçilmesidir. Pratik uygulamada sık olarak karşılaşılan yanlış uygulamalardan birisi ne yazık ki idrarda piyüri varlığının ÜSİ ile eşdeğer olarak kabul edilmesidir. Ve ne yazık ki piyürisi olan tüm hastalardan İK istemsiz bir şekilde dürtüsel olarak istenmektedir. Hastalarda açık bir şekilde ÜSİ’ye yönelik semptom ve bulguların olmaması durumunda idrar tetkiklerinin istenmesinin önlenmesi gibi basit bir müdahale ile gereksiz tetkik ve tedavinin önüne geçilebilinmektedir.
Tek merkezli bir çalışmada oluşturulan kılavuzlara uyumun sağlanması ile daha az tetkik ve tedavinin uygulanmasına ek olarak daha az iş gücü ve kaynağın yeterli olabileceği gösterilmiştir. Üriner tetkiklerin istenmesinde önemli bir adımda endikasyonların uygun bir şekilde not edilmesidir. Tek başına uygun endikasyon istenmesi bile İK istemlerinde 30%’luk bir azalma sağlayabilmektedir.
Buradaki ana amaç herhangi bir yasaklamaya gidilmeden oluşturulan algoritmaların olumlu ve olumsuz yanlarının geribildirimlerle vurgulanarak kalıplaşmış davranışların değiştirilmesidir. Genel bir eğilim olarak İK’da >100 000 koloni mikroorganizmanın üremesi (ve çoğunlukla üreyen mikroorganizmanın tipinden bağımsız olarak yani ÜSİ için spesifik bir mikroorganizma olup olmadığına bakılmaksızın) ÜSİ ile eşdeğer olarak kabul edilmektedir. Fakat nörojenik mesane, aralıklı kateter uygulanması, kalıcı kateterle takip edilen, üriner sistemde stent bulunan ve diğer yapısal anormallikleri olan hastalarda bu üreme enfeksiyonla ASB’yi ayırt edememektedir. Basit bir yorumlama ile (ki temel semiyoloji ve mikrobiyoloji bilgisi ile kolaylıkla yapılabilir) hastanın klinik semptom ve bulguların uygun şekilde yorumlanması sonucunda gereksiz tetkik ve tedavinin önüne geçilebilecektir.
Semptomatik ve asemptomatik bakteriüri değerlendrilmesi için algoritma
İK istenmesi planlanan hastalarda semptom-bulguların değerlendirilmesi
Üriner kateteri olmayan hastalarda;
| Uygun olarak kabul edilenler | İnternal disüri Suprapubik ağrı Yan ağrısı Kostovertebral açı hassasiyeti Septik şok |
| ÜSİ tanısı için belirsiz olanlar | Ateş Sistemik lökositoz (açıklayacak başka bir neden yok ise) |
| ÜSİ tanısı ile uyumsuz olanlar | Mental durumda değişiklikler İdrar karakterinde değişiklik (renk, koku, pıhtılı idrar gibi) |
Üriner kateter ile takip edilen hastalarda;
| Uygun olarak kabul edilenler | Suprapubik ağrı Yan ağrısı Kostovertebral açı hassasiyet Septik şok |
| ÜSİ tanısı için belirsiz olanlar | Ateş Sistemik lökositoz (açıklayacak başka bir neden yok ise) Deliryum |
| ÜSİ tanısı ile uyumsuz olanlar | İdrar karakterinde değişiklik (renk, koku, pıhtılı idrar gibi) |
Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta disürinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesidir. Internal disüri denilen yani ÜSİ ile uyumlu olan disüride ağrı miksiyon (işeme) ile birlikte veya hemen sonrasında başlar. Miksiyon bittikten sonra ağrıda kesilir. Ağrı miksiyonun sonlarına doğru ortaya çıkıyorsa ve miksiyondan sonrada devam ediyorsa external disüri olarak tanımlanır. Bu durum ÜSİ ile ilişkili olmayıp hastanın vajinit açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Miksiyonun hemen başında ortaya çıkan ağrıda öncelikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve üretritten şüphelenilmesi gerekmektedir. Hastalara idrar yaparken ağrın var mı? şeklindeki soruya her hasta evet cevabını verecektir. Ayrıntılı bir şekilde sorgulama yapılmaması durumunda bu durum disüri olarak tanımlanacak ve hastaların gereksiz antibiyotik kullanımlarına ek olarak gerçekte var olan nedenin atlanmasına ve hastada kronik şikayetlerin ortaya çıkmasına neden olacaktır. Laboratuvar temelli tanısal yaklaşımda (klinik göz önüne alınmaksızın) hastalar kronik veya geçmeyen ÜSİ olarak tanımlanıp gereksiz yere antibiyotik alacak ve doktor doktor dolaşmak zorunda kalacaklardır. Bu durum ne yazıkki özellikle acil servislerde ve dahili polikliniklerinde daha fazla görülmektedir.
Ürinanaliz sonuçlarının yorumlanması (TİT)
Böbrek taşı, üriner sistemi tutan kanserler, enfeksiyon, enflamasyon, hastanın hidrasyon durumu gibi birçok faktörün varlığında böbreklerdede etkilenme olacaktır. Bu durumların hepsinde laboratuvar olarak idrarda lökosit görülmesi, nitritte yanlış pozitiflik, lökosit esteraz pozitifliği gibi yanlışlıkla ÜSİ dedirtebilecek birçok parametre pozitif olarak karşımıza çıkacaktır. Bu nedenle hastalardan TİT-İdrar kültürü istemeden önce veya sonuçların yorumlanmasında kliniğin değerlendirilmesi en önemli aşamadır.
Idrarın alınma şeklide mutlaka dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Hekim tarafından aksi söylenmedikçe veya uyarılmadıkça hasta görevli tarafından söylendiği şekilde yani orta akım idrarını verecektir. Fakat üretrit durumlarında orta akım idrar örnekleri anlamlı bir sonuç vermemektedir. Üretrit gibi durumlarda ilk akım idrar örneği alınması gerekmektedir.
Özellikle bayan hastalarda idrar vermeden önce genital bölgenin sabun-su ile yıkanıp durulanması önerilmektedir. Yurt dışında yapılan çalışmalarda sabun-su ile yıkamanın bir etkisinin olmadıği ve kontaminasyon üzerine bir etkisinin olmadığı gösterilmiş olmakla birlikte ülkemizden yapılan bir çalışma bulunmamaktadır.
Idrar örneği alınır alınmaz en kısa sürede çalışılması gerekmektedir. Eğer hemen çalışılamayacaksa buzdolabının kapağında saklanabilmektedir. Fakat çalışma süresi 2 saati geçmişse idrar örneği dikkate alınmamalı (sonuca güvenilemez) ve yeni idrar örneğinin alınması önerilmelidir.
Idrarın fiziksel özellikleri besinler, hidrasyon durumu, altta yatan hastalığın kontrol altında olup olmaması, kullanılan ilaçlara bağlı olarak değişebilmektedir. ÜSİ ile en sık karıştırılan durumlardan biri olan bulanıklık; fosfatüri, piyüri, şilüri, lipidüri, hiperoksalüri gibi durumlarda görülmektedir. Pürinden zengin diyete bağlı olarakta ortaya çıkmaktadır.
Idrarın kahverengi görünmesi; safra pigmenti, myoglobin, fava, L-Dopa, metronidazol, nitrofurantoin, bazı anti malaryal ilaç kullanımına bağlı olarak görülebilir.
Idrarın kahverengi-siyah görünmesi; safra pigmentleri, melanin, methemoglobin, L-Dopa, metil dopa kullanımımlarında görülebilmektedir.
Yeşil/mavi renk; pseudomonas spp’ye bağlı ÜSİ, biliverdin, amitriptilin, indigocarmin –IV, simetidin, prometazin, metilen mavisi, triamteren kullanımında görülebilmektedir.
Turuncu renkli idrar; safra pigmentleri, fenotiazin, fenazopiridin kullanımında görülmektedir.
Kırmızı renkli idrar; hematüri, hemoglobinüri, myoglobinüri, porfiri, pancar – böğürtlen tüketimi, rifampin, fenolftalein kullanımında görülmektedir.
Sarı renkli idrar; konsantre idrar (dehidratasyon), havuç tüketiminde görülebilmektedir.
Dipstik ile bakılan TİT sonuçlarında görülebilen sık yanlış pozitif ve negatiflik nedenleri;
| Yanlış pozitiflik | Yanlış negatiflik | |
| Nitrit | Kontaminasyon Dipstik çubuğunun uzun süreli havaya temas etmesi Fenazopiridin | Dansitenin yüksek olması Ürobilinojen pozitif olması pH<6 Vitamin-C |
| Protein | Alkali idrar Konsantre idrar Fenazopiridin Quarterner amonyum bileşenleri | Asidik idrar Dilüe idrar Primer proteinin albümin olmaması |
| Dansite | Dextran solüsyonları IV radyoopak madde Proteinüri | Alkali idrar |
Özellikle dehidratasyon durumlarında idrarda kötü koku ortaya çıkabilmektedir. idrarda koku olması ÜSİ’yi göstermez ve ÜSİ tanısında kullanılamaz.
Diyabetik ketoasidoz durumlarında amonyak fermentasyonuna bağlı olarak idrarda meyvemsi bir koku-tad ortaya çıkabilir. Bu durum uzamış mesane retansiyonuna bağlı olarakta ortaya çıkabilmektedir.
Idrar dipstik incelemelerde yanlış pozitif ve negatiflikler sıklıkla ortaya çıkmaktadır.
Idrar spesifik gravitesi (dansite); serum osmolalitesi koreledir. Hastanın hidrasyon durumundan doğrudan etkilenmektedir. Ayrıca böbreklerin konsantre etme yeteneğinide göstermektedir. Diüretik kullanmayan hastalarda <1010 olması hastanın hidrate olduğunu, >1020 olması ise dehidrate olduğunu göstermektedir. Diüretik kullanan hastalarda (furosemid veya kombine antihipertansif) >1010 dansitede bile dehidratasyon söz edilebilmektedir. Diüretik, diyabetes insipidus, adrenal yetmezlik aldosteronizm, renal fonksiyon bozukluğu durumlarında dansite düşme eğilimindedir. Intrinsik renal yetmezlikte dansite =1010’dur.
Idrarda glukoz (glukozüri), serum glukoz düzeylerinde yükselme, kontrolsüz DM’te görülebileceği gibi uygunsuz ADH sendromundada ortaya çıkabilmektedir. böbreklerin reabsorbsiyon sınırının aşılmasına bağlı ortaya çıkmaktadır. DM, Cushing sendromu, karaciğer-pankreas hastalıkları, Fankoni sendromunda ortaya çıkabilmektedir.
Idrar pH’sı genellikle 4.5-8 arasında olup çoğu kişide hafif asidiktir (5.5-6.5). idrar pH’sı genellikle serum pH’sını yansıtır. Fakat renal tübüler asidoz istisna oluşturmaktadır. Bu durumda idrar pH’sı<5.5 olmamaktadır. Tip-1 renal tübüler asidozda serum asidik idrar alkalidir. Tip-2 renal tübüler asidozda bikarbonatın absorbe edilememesine bağlı olarak idrar pH’sı alkalidir. Proteinden zengin beslenme ve asidik meyveler idrar pH’sını düşürür. Sitrattan zengin beslenme idrar ph’sında artışa neden olur. Et, yumurta, balık, tavuk, tahıllar, kırmızı erik idrarı asidik yapar. Üreyi parçalayan mikroorganizma varlığında idrar ph’sı alkalidir. Magnezyum-amonyak fosfat kristalleri (stoghorn taşları) alkali idrarda ortaya çıkmaktadır.
Hematüri kabaca idrar kan görülmesi olarak tarif edilmekle birlikte; eritrosit (hematüri), myoglobünüri, hemoglobinüri gibi farklı durumlardada ortaya çıkmaktadır. Hematüri glomerüler, renal ve ürolojik olmak üzere farklı patolojilerden kaynaklanabilmektedir.
- Glomeruler: anlamlı proteinüri olur. Eritrosit silendirleri görülür. Dismorfik eritrositler görülür. IgA nefropatisi sık nedenlerdendir.
- Renal: tübülointerstisyel, renovasküler, metabolik bozukluklara ikincil olarak gelişebilir. Genellikle anlamlı proteinüri eşlik eder. Dismorfik eritrosit ler ve eritrosit silendirleri görülmez.
- Ürolojik: tümör, renal taş, enfeksiyon durumlarında görülebilir. Proteinüri, dismorfik eritrosit ve silendir görülmez. Anlamlı hematüri 2/3 + proteinüri görülmez. Proteinüri ve piyürinin eşlik etmediği asemptomatik hematüri durumları ciddi ürolojik patolojinin olduğu hastaların 5-22%’de ve ürolojik malinitelerin 0.5-5%’de görülmektedir. Hematürinin diğer bir nedenide egzersizdir. Egzersize bağlı hematüri 48-72 saatte normale döner.
Proteinüri; normalde idrarda albümin, serum globülin, nefrondan salınan proteinler bulunmaktadır. Idrar protein >150mg/gün olması renal hastalığın bir bulgusudur. Dipstik albümin için duyarlı olup genellikle idrardaki albümin miktarını yansıtmaktadır. Düşük konsantrasyondaki gama globülinler, Bence-Jones proteinlerini göstermede yetersizdir.
- 1+ => yaklaşık olarak 30 mg/dL
- 2+ => 100 mg/dL
- 3+ => 300 mg/dL
- 4+ => 1000 mg/dL’yi göstermektedir.
Albümin için duyarlılık ve özgüllük 99%’dur. Glomeruler hemodinamide geçici değişikliklerin varlığında geçici proteinüriden söz edilir ve kendi kendini sınırlar. Uzun süreli yatan hastalarda oturu pozisyona geçildiğinde ortostatik (postural) proteinüri gelişir. 8 saatlik oturma ile düzelir. Persistan proteinüri;
- Glomeruler (en sık)
- Tübüler
- Overflow
Ketonüri; yağ cisimcikleri metabolizması ürünü olarak açığa çıkar. Kontrolsüz DM, gebelik, karbonhidrattan fakir diyet, açlık, kusma gibi durumlarda ortaya çıkabilmektedir.
Nitrit; mikroorganizmaların idrardaki nitratı nitrite dönüştürmesine bağlı ortaya çıkmaktadır. Genellikle gram negatif mikroorganizmalara bağlı ortaya çıkmaktadır. Bazı Gram pozitif mikroorganizmalardada ortaya çıkabilmektedir. nitrit pozitifliği olabilmesi için idrarda anlamlı mikroorganizmanın olması gerekmektedir. Özgüllüğü yüksek olmakla birlikte duyarlılığı düşüktür. Fakat nitrit pozitifliği olması durumunda sadece idrarda mikroorganizma varlığını gösterecektir. ÜSİ’yi tek başına göstermez ve klinik ile birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Disptik çubuklar havaya duyarlı olup 1 hafta temas etmesi durumunda yanlış nitrit pozitiflik oranları 33%’lere çıkmaktadır. Düşük nitratlı beslenenlerde ise yanlış negatiflikler sıklıkla karşımıza çıkmaktadır.
Lökosit esteraz; nötrofil yıkım ürünlerine bağlı ortaya çıkmaktadır. Piyürinin göstergesidir. Piyüri varlığında idrar kültüründe üreme olmaması durumunda;
- Chlamidia
- Ureaplasma
- Balanit
- Üretrit
- Tüberküloz
- Mesane kanseri
- Viral enfeksiyonlar
- Renal taş
- Yabancı cisim
- Egzersiz
- Glomerulonefrit
- Steroid, siklofosfomid gibi ilaçlar düşünülmelidir.
Bilirubin; idrarda bilirubin varlığında konjuge bilirubin artışından söz edilmektedir. Konjuge olmayan bilirubin idrara geçmez. Karaciğer ve biliyer sistem patolojilerinde görülür. Hemoliz durumlarındada ürobilinojen pozitif olarak saptanır.
Dikkat edilmesi gereken noktalar;
- ÜSİ tanısı klinik bir tanıdır, laboratuvar bulguları ile kesinlikle ÜSİ tanısı konulamaz
- İK’deki her üreme ÜSİ anlamına gelmediği gibi, antibiyotik tedaviside gerektirmemektedir.
- Nitrit, lökosit esteraz pozitifliklerinin pozitif prediktif değerleri, negatif prediktif değerlerine göre daha düşüktür. Bu nedenle öncelikle ÜSİ tanısının dışlanmasında kullnaılmaktadırlar
- Piyüri görülmesi ÜSİ anlamına gelmemektedir. Özellikle kadınlarda akıntının özellikle sorgulanması gerekmektedir.
- Disüri sorgulanırken dikkatli olunmalıdır. ÜSİ’ye bağlı disüride ağrı miksiyon ile başlar ve miksiyonun sonlarına doğru hafifler, miksiyon bittikten sonra tekrarlamaz (internal disüri). Hasta miksiyon sonrasındada ağrı tarif ediyorsa ÜSİ dışındaki diğer nedenlere yönelinmelidir.
- Asemptomatik bakteriüri gibi antibiyotik endikasyonu olmayan durumlarda antbiyotik kullanımı hem florayı bozarak hemde üriner sistemin kendi savunma sistemlerini bozarak doğrudan ve dolaylı olarak etkisini göstererek mikroorginazmaların kolonizasyonuna neden olur ve yaşamın sonraki evrelerinde hastalarda kalıcı şikayetlerin gelişmesine neden olarak yaşam kalitesini bozmaktadır.
Geçmeyen üriner sistem şikayetleriniz varsa MDStar Akademi’den destek alabilirsiniz.
İrtibat numarası: +90 530 612 06 61
KAYNAKLAR
https://www.id.theclinics.com/current
Ertunc B, Yilmaz G. Antibiotic preferences and treatment durations in community-acquired infections. North Clin Istanb 2023;10(4):428–434.
Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by IDSA; https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 Update by IDSA; https://www.idsociety.org/practice-guideline/catheter-associated-urinary-tract-infection/
EAU Guidelines on Urological Infections; https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2024.pdf