Gebelikte genel olarak teratojen olmadığı bilinen antibiyotikler; sefalosporinler, penisilinler, klindamisin, amoksisilin-klavulonik asit ve metronidazol’dür.
Metronidazol; FDA tarafından B gebelik kategorisinde değerlendirilmektedir. Fakat metronidazol plasentayı geçmekte ve hızlı bir şekilde fetal sirkülasyona karışmaktadır. Ayrıca gebelerde yeterli kanıt düzeyine sahip yapılmış kontrollü çalışmalarda bulunmamaktadır. Bu nedenle gebelerde metronidazol kullanımı başka güvenilir bir alternatifin olmadığı durumlar için saklanması daha akılcıdır.
Bazı antibiyotiklerin ise bilinen veya potansiyel teratojenik etkileri bulunmaktadır.
KARBAPENEMLER:
İMİPENEM
İmipenem FDA tarafından gebelik kategorisi C olarak belirtilmiştir. Erken gebelik döneminde plasentayı daha fazla geçer ve amniotik sıvıdaki konsantrasyonu maternal serum düzeyinin yarısına yaklaşmaktadır. Gebeliğin ilerleyen haftalarında bu oranlar düşmektedir. Üretici tarafından hayvan deneylerinde embriyotokisik veya teratojenik etksinin olmadığı belirtilmekle birlikte bu konuda yeterli çalışma bulunmamaktadır. Pik serum düzeyleri gebe olmayan hastalara göre daha düşük kalmaktadır. Buna ek olarak impenemin renal klerenside gebe olmayan hastalara göre daha hızlı olmaktadır. Bu nedenle imipenem başlanan gebelerde tedavi başarısızlıkları gözlenebilmekte ve ciddi hastalık durumlarında doz arttımına gitmek gerekebilmektedir. Fakat bu çalışmalar küçük hasta gruplarında yapılmıştır.
MEROPENEM
FDA tarafından gebelik kategorisi B olarak tanımlanmakla birlikte yeterli çalışma bulunmamaktadır. Üretici firma tarafından alternatif başka bir seçenek olmadığı durumlarda kullanılması önerilmektedir. Plasentayı geçişi imipenem göre daha az oranda olmaktadır.
ERTAPENEM
Ertapenemle ilgili yapılan çalışmalara gebeler dahil edilmemiştir. Bu nedenle ertapenemin gebelikte kulllanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Bundan dolayı gebelerde ertapenem kullanımı potansiyel risklerinin bilinmemesi nedeni ile sağlanacak olan fayda potansiyel zararından daha fazla ise verilmelidir. Bunun dışında önerilmemektedir.
AMİNOGLİKOZİDLER
AG’ler hem maternal hemde fetal nefrototoksisite ve ototoksisite riski taşımaktadırlar. Fakat yapısal doğum defektleri ile ilişkilileri bulunmamaktadır.
DOKSİSİKLİN
Tetrasiklinler gebelikte kontrendike olarak kabul edilirler. Maternal açıdan ciddi hepatototoksisite riski taşımasının yanısıra fetal açıdan da kemik ve diş yapısının gelişmesi üzerine olumsuz etkileri bulunmaktadır. Bunlar arasında özellikle 3. Aydan sonraki maruziyetlerde dişlerde kalıcı renk değişiklikleri, uzun tübüler kemiklerin gelişiminde geçici duraksamalar bulunmaktadır. Bu yan etkiler doksisiklinde oldukça nadir görülmektedir. Bunun nedeni doksisiklinin kalsiyuma diğer eski tetrasiklinlerden daha az bağlanmasıdır. Bu nedenle doksisiklin diğer tetrasiklinlere göre göreceli olarak daha güvenilirdir. Yapılan bir çalışmada doksisiklin kullanan ve kullanmayan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Fakat bu çalışmalar düşük kalitedeki çalışmalar olup bu konuda yeterli inandırıcı kanıt henüz bulunmamaktadır. Bu nedenle daha güvenli olan etkili bir alternatif varsa bu ilaçlar kullanılmalıdır. Diğer durumlarda doksisiklin kullanılabilir. Redbook’tada tüm çocuk yaş gruplarında en fazla 21 gün olmak kaydıyla doksisiklininin kullanılableceği belirtilmektedir.
FLOROKİNOLONLAR
FQ’dan gebelikte kaçınılması önerilmektedir. Benzer şekilde hayvan çalışmalarında kartilaj hasarına neden olabileceğinden dolayı laktasyon döneminde de kullanılmaması önerilmektedir. Gebeliğinde FQ kullanan hastalarda fetuste kartilaj hasarı veya konjenital malformasyon bildirilmemiş olmakla birlikte veriler oldukça sınırlıdır.
TRİMETOPRİM – SULFOMETOKSAZOL
Trimetoprim gebeliğin ilk 3 aylık döneminde folik asid antagonisiti olarak fonksiyon göstermesi nedeni ile kullanılmamalıdır. Fakat insan çalışmalarında teratojen etkisi gösterilememiştir. Gebenin ilk 3 aylık dönemde maruziyeti varsa hasta yakından takip edilmelidir. Sulfometaksazol’de son 3 aylık dönemde kernikterus riski nedeni ile kullanımından kaçınılmalıdır. Bu nedenle trimetoprim – sulfometaksazolün gebede güvenle kullanılabileceği tek dönem 2. 3 aylık dönemdir.
SULFONAMİDLER – NİTROFURANTOİN
Gebeliğin ilk 3 aylık döneminde kullanımından kaçınılmalıdır. Bu dönemde kullanılabilecek başka bir etkili alternatif yok ise kullanılabilir. Her iki ilaçta glukoz – 6 – fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlarda hemolize neden olmaktadır.
Ulusal doğum defektlerinin önlenmesi derneğinin çalışmasına göre ilk trimestırda sulfometizol maruziyeti durumunda ciddi doğum defektlerinin ortaya çıktığını göstermektedr. Az vaka sayısının yer aldığı çalışmalarda da nitrofurantoinin kardiak defektlere yol açabileceği belirtilmektedir. Fakat bu çalışmalar retrospektif olmasından dolayı dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır. Nitrofurantoinin ilk 3 aylık dönemde kullanımı ile ilgili popülasyon bazlı yapılan çalışmalarda ise anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Sulfonamidler albümine bağlanmak için bilirubinle yarışırlar. Bu nedenle doğuma yakın dönemde kullanımı ile kernikterus riski ortaya çıkmaktadır. Nitrofurantoinde gebeliğin sonlarına doğru kullanılmamalıdır.
FLUKONAZOL
Teratojenik riski bilinmemekle birlikte ilk 3 aylık dönemde yüksek dozda maruziyet durumunda teratojen olduğu kabul edilmektedir. Düşük dozdaki maruziyetlerde ise tam olarak bilinmemekle birlikte güvenli olduğu kabul edilmektedir.
MAKROLİDLER
Son yapılan sistemik derlemeler düşük yapma sıklığı ile makrolidler arasında bir ilişkinin olduğunu belirtmektedir. Makrolidlerin Penisilinlerle yapılan karşılaştırmalı sonuçlarında ilk 3 aydaki maruziyet durumunda major ve kardiak malformasyon oranlarında penisiline göre artış olduğu gözlenmiştir. Gebeliğin herhangi bir döneminde makrolid maruziyeti fetüste genital malformasyonlarla sonuçlanabilmektedir (özellikle hipospadyas). Fakat bu etkilerin klinik üzerine anlamlı bir etkisinin olup olmadığı net olarak bilinmemektedir.
GEBELİKTE PNÖMONİ
Hafif hastalarda AMOKSİSİLİN – KLAVULONİK ASİD + AZİTROMİSİN önerilmektedir. Eğer hastaya yatış verilecekse pnömokoklara etkili bir ß-LAKTAM (SEFTRİAKSON, SEFOTAKSİM, AMPİSİLİN-SULBAKTAM) + AZİTROMİSİN kombinasyonu tercih edilmelidir. ß-laktam allerjisi olan hastalarda alternatif olarak KLİNDAMİSİN verilebilir. Sefalosporinlere allerjisi olan hastalarda da ciddi pnömoni varlığında VANKOMİSİN + AZİTROMİSİN kombinasyonu önerilmektedir.
Gebelikte tetrasiklinlerden, klaritromisinden ve FQ’dan kaçınılmalıdır. Azitromisin, klaritromisine göre daha güvenilir bir antibiyotiktir. Gereken vakalarda uygun alternatif tedavi rejimi yoksa DOKSİSİKLİN tercih edilebilir.
GEBELİKTE SEMPTOMATİK KANDİDA VULVOVAJİNİTİ
Oral azollerin yerine topikal imidazol grubu (klotrimazol, miconazol) ilaçlar tercih edilmelidir. Gebelerde esas amaç semptomların hafifletilmesidir. Vajinal kandidiyazisin kendisi gebelik üzerine olumsuz bir etki oluşturmamaktadır. Semptomu olmayan hastalarda hiçbir şekilde tedavi endikasyonu bulunmamaktadır. Gebelikte triazollerin kullanımı ile ilgili olarak imidazollere göre daha az veri bulunmaktadır. İmidazollere diğer bir alternatif ise vajinal nistatindir.
GEBELİKTE TULAREMİ
Kesin olmamakla birlikte gebelikte tulareminin prematürite veya fetal kayıpla ilgili olabileceği belirtilmektedir. Gebe bir hastada tularemi tedavsinde Gentamisin veya uzun süreli Azitromisin kullanılabilmektedir. Bu ilaçlara gebeliğin ilk 3 ayındaki maruziyet durumunda spontan düşük riski artabilmektedir.
BRUSELLA VE GEBELİK
Spondilit, nörobruselloz veya endokarditin olmadığı hastalarda optimal yaklaşım bilinmemektedir. Gebelerde tetrasiklin grubu ilaçlar kontrendikedir. Gebeliğin 36. Haftasından önce RİFAMPİSİN + TMP-SMX (6 hafta) kullanılabilir. 36. Gebelik haftasından sonra RİFAMPİSİN tek başına verilmelidir. Doğum sonrasında tekrar kombinasyon tedavisine geçilmeli ve toplam süre 6 haftaya tamamlanmalıdır.
Diğer alternatif tedavi seçenekleri ise; RİFAMPİSİN + GENTAMİSİN, RİFAMPİSİN + SEFTRİAKSON veya TMP-SMX monoterapisidir.
Hastada brusellar spondilit var ise; hasta 36. Gebelik haftasından önce ise SEFTRİAKSON (4-6 hafta) + RİFAMPİSİN ve TMP-SMX (her ikiside 12 hafta) olarak önerilmektedir. Hasta 36. Gebelik haftasından ilerde ise TMP-SMX 3’lü rejimden çıkarılmalı ve 2’li olarak başlanmalıdır. Doğumdan hemen sonra ise TMP-SMX tekrar başlanmalı ve toplam tedavi süresi 12 haftaya tamamlanmalıdır.
NÖROBRUSELLOZ
36. gebelik haftasındak hastalarda SEFTRİAKSON (4-6 hafta) + RİFAMPİSİN ve TMP-SMX (her ikiside 12 hafta) önerilmektedir. hasta 36. gebelik haftasından ilerde ise kombinasyon rejiminden TMP-SMX çıkartılmalı, 2’li olarak devam edilmeli, doğumdan hemen sonra ise TMP-SMX eklenmeli ve toplam tedavi süresi 12 haftaya tamamlanmalıdır. Nörobrusellozun toplam tedavi süresi bilinmemektedir. Genellikle 3 aylık bir süre önerilmekle birlikte bu süre 6 aya kadar uzatılabilinmektedir.
BRUSELLA ENDOKARDİTİTİ
36. Gebelik haftasındaki hastalarda SEFTRİAKSON (4-6 hafta) + RİFAMPİSİN ve TMP-SMX (her ikiside 12 hafta) önerilmektedir. Hasta 36. Gebelik haftasından ilerde ise kombinasyon rejiminden TMP-SMX çıkartılmalı, 2’li olarak devam edilmeli, doğumdan hemen sonra ise TMP-SMX eklenmeli ve toplam tedavi süresi 12 haftaya tamamlanmalıdır. Brusella endokarditinde minimum tedavi süresi 3 ay olmakla birlikte bu süre daha da uzun olabilmektedir.
GEBELİKTE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI
Basit komplike olmayan sistitlerde rutin idrar kültürü alınmasına gerek bulunmamaktadır. Fakat gebe olan hastalarda rutin olarak alınması önerilmektedir.
Basit sistit tedavisi gebe olmayan hastalara benzer şekildedir. Bu hastalarda tedavi süresini uzatmaya gerek bulunmamaktadır. Bu hastalarda kullanılabilecek olan antibiyotikler; penisilinler, sefalosporinler, fosfomisin, nitrofurantoin (G6PD’de ataklara neden olabilir, ayrıca gebeliğin sonlarında kullanılmamalıdır), trimetoprim ilk trimestırda ve sulfometaksazolde (diğer sulfonamid grubu antibiyotikler gibi) son 3 aylık dönemde kullanılmamalıdır. Gebelerde de ilk seçenek tedavi nitrofurantoin ve fosfomisindir.
Komplike olmayan piyelonefrit tedavisi de gebe olmayan hastalar ile aynıdır.
GEBELİKTE KOMPLİKE ÜSİ
Gebeliğin kendisi ÜSİ’nin komplike olmasına neden olabilmektedir. Bu açıdan dikkatli olmak gerekmektedir. Komplike ÜSİ’si olan tüm hastalardan idrar kültürü alma endikasyonu bulunmaktadır.
Bu hastalarda normal tedavi süresi 7-14 gün arasındadır. Yukarıda belirtilmiş olan uygun bir antibiyotik verilmelidir.
GEBELİKTE TÜBERKÜLOZ (TB) TEDAVİSİ
LATENT TB (LTBI)
Latent TB tespit edlen gebelerde elde edilecek olan fayda potansiyel zararlardan daha fazla ise tedavi verilmelidir. Hastalar vaka bazında değerlendirilmelidir.
HIV ile ko-enfekte olmayan gebelerde LTBI tedavisinde Izoniazid (I); 5 mg/kg, haftada 2 kez, 9 ay; 5 mg/kg/gün günlük olarak 6 ay; 15 mg/kg/gün 6 ay boyunca haftada 2 kez şeklinde verilebilir. 9 aylık rejimler 6 aylık rejime tercih edilmektedir.
Izoniazidi tolere edemeyen hastalarda 4 aylık rifampisin (600 mg/gün) olarak tercih edilebilir.
4 aylık Rifampisin ile 9 aylık “I” rejmi arasında fark bulunmamaktadır.
“I” verilecek olan gebelerde beraberinde pridoksinde (25-50 mg) verilmelidir.
Gebelerde veya gebe kalmayı planlarda I + Rifapentin kombinasyonu önerilmemektedir.
GEBELERDE AKTİF TB TEDAVİSİ
Gebelerde aktif TB tespit edildiyse tedaviye hemen başlanmalıdır. Gebelik sırasındaki TB hem maternal hemde fetal açıdan olumsuz sonuçlar ile ilişkilidir. İlaç duyarlı TB tedavisinde gebelerde tedaviye I – RİFAMPİSİN (R) – ETAMBUTOL ile başlanmalıdır. Bu tedavi 2 ay verilmelidir. Ardından I – R ile devam edilmelidir. Tedavi süresi 9 aydır.
Pirazinamid indüksiyon tedavisinde mutlak şart olan bir ilaç değildir. İndüksiyon tedavisinde pirazinamidin kullanıldığı hastalarda tedavi süresi daha kısa olmaktadır. Kulllanılmadığı durumlarda ise tedavi süresini uzun tutmak gerekmektedir. Pirazinamidin teratojenitesi üzerine ayrıntılı çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle gebelerdeki TB tedavisinde kullanılması önerilmemektedir ve bu nedenle TB tedavisi uzun süreli tutulmaktadır. Fakat DSÖ tarafından indüksiyon tedavisinde kullanımı önerilmektedir. HIV ko-enfeksiyonu ve ciddi TB durumlarında kullanımı düşünülebilir.
“I” alan hastalarda hepatit ve periferik nörotoksisite açısından dikkatli olunmalıdır. Doğum sonrasında yenidoğana da (“I” almasa bile) piridoksin mutlaka verilmelidir.
Rifampin nadiren fetal anormalliklere neden olabilmektedir. HIV ko-enfeksiyonu olanlarda Rifabutin alternatif olarak kullanılabilir. Rifapentin ise yetersiz veri olması nedeni ile gebelerde kullanımı önerilmemektedir.
LTBI tedavisi alan gebeler ve aktif TB nedeni ile tedavi başlanmış oan gebeler 2. Haftadan sonra emzirebilirler. Anne “I” alıyorsa bebeğede piridoksin vermek gerekmektedir.