Eklemlerin süpüratif enfeksiyonu olarak tanımlanan septik artrit genellikle yük binen eklemleri etkilemektedir. Vakaların yarısını diz eklemi oluşturmaktadır.
TANI
Kültürlerde üreme olmaması durumunda genel kabul gören bir tanımlama bulunmamaktadır. Bu durumda hastanın kliniği, sinovyal mai incelemeleri, akut faz reaktanları dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır.
SEMPTOM-BULGULAR
Artan şiddette artralji, etkilenen eklemde kızarıklık, ısı artışı, ateş, titreme septik artriti düşündüren bulgulardır. Fakat kristal artropati ve romatoid artrittede (RA) görülebilmektedir. Bu nedenle hastalarda kapsamlı bir fizik muyane yapılması zorunludur. Kan kültürleri vakaların yarıya yakınında pozitif olması nedeni ile mutlaka alınmalıdır.
MİKROBİYOLOJİK TANI
Septik artrit tanısında altın standart yöntem kültürdür. Sinovya – biyopsi materyali – kan örneklerinden kültür alınmalıdır. Bu üç örneğin en az ikisinde üreme olması tanıyı koydurtmaktadır. Diğer örneklerden alınan kültür sonuçları negatif ise ve tek bir materyalden bir üreme söz konusu ise kontaminasyon açısından dikkatli olunmalıdır (özellikle de ciltte kolonize olabilen mikroorganizmanın üremesi durumunda).
Öncesinde antibiyotik kullanımı, mikroorganizmasayısının düşük olması, uygun olmayan kültür vasatı kullanılması, etkenin yavaş üreyen mikroorganizma olması ve laboratuvara örneğin geç gönderilmesi kültür negatifliğine neden olabilmektedir.
Eubakteriyel PCR duyarlılığı düşük ve pahalı bir yöntem olması nedeni ile fazla bir kullanım alanı bulunmamaktadır. Polimikrobiyal durumlarda yorumlanması zordur. Ayrıca metisilin ve rifampisin direnci haricinde direnç ile ilgili bir bilgi verememektedir.
Spesifik multiplex PCR ile özellikle yavaş üreyen mikroorganizmaların varlığında oldukça kullanışlıdır (Kingella, Coxiella, Bartonella, M.tuberculosis, Brucella gibi).
Viral etkenlere bağlı ortaya çıkan artritler kural olarak pürülan değildir. Jeneralize enfeksiyonun kutanöz ve sistemik bulguları eşlik etmektedir.
Kronik septik artrit durumlarında sinüs traktı veya eklem boşluğuna doğrudan açılan bir giriş görülebilir. Bu durumda enflamasyn bulguları olmasa bile enfekte olarak kabul edilmelidir. Kronik enfeksiyöz artrit genellikle polinöropatik ayak enfeksiyonlarında görülmektedir. Ülserasyonla birlikte seyretmektedir.
KAN BİYOKİMYASI
ESR yüksekliği duyarlı veya özgül bir yöntem değildir. CRP için eşik değer 15 mg/dl olarak kabul edilirse duyarlılığı %45’tir. Eşik değer 10 mg/dl olarak alınırsa duyarlılık %86 ve özgüllük %48 olmaktadır.
Prokalsitonin ile ilgili yapılan çalışmalarda eşik değer 0.25 mikrogram/l olarak alınırsa duyarlılık %93 ve özgüllük %75 olmaktadır.
SİNOVYAL MAİ İNCELEMELERİ
Alınan sinovyal maiden Gram veya Akridin orange boyama, lökosit sayısı ve lökosit tipi, kristal artropati açısından karanlık alan incelemesi yapılmalıdır. Ayrıca glukoz, protein ve laktik asitte gönderilmelidir.
Gram incelemenin duyarlılığı %37, özgüllüğü %99, PPD %99 ve NPD %28’dir. CRP’nin >15 mg/dl, hastada bakteremi varlığı, sinovyal lökosit sayısının >100 000/mm3 olması duurmunda Gram incelemenin duyarlılığı artmaktadır. Fakat nötrofil oranı ile korelasyon bulunmamaktadır.
Genel olarak sinovyal maide lökosit sayısının >50 000/mm3 olması durumunda septik artrit için yeterli olarak kabul edilmekle birlikte lökosit sayısının >100 000 mm3 olduğu durumlarda bile septik – aseptik ayrımının yapılmasında duyarlılığı düşük kalmaktadır.
Parçalı lökosit oranının bazı yazarlar tarafından %75 olarak kabul edenlerde bulunmakla birlikte genel olarak >%90 olması septik artrit tanısını kuvvetlendirmektedir.
RADYOLOJİ
Radyolojinin tanısal etkinliği düşük olmakla birlikte ek patolojileri saptayabilmesi açısından önemlidir.
TEDAVİ
Standart bir tedavi şekli bulunmamaktadır. Eklem drenajı genellikle önerilmekle birlikte karşılaştırmalı bir çalışma bulunmamaktadır. Non-Gonokokal ve fungal artritlerde drenaj önerilmektedir. viral, Mycobakteriyel ve Gonokokal artritlerde genellikle drenaja gerek duyulmamaktadır.
DRENAJ – ARTROSENTEZ
Güncel verilere göre kartilaj hasarının günler içerisinde ortaya çıkabilmesi nedeni ile en kısa sürede ve titiz bir şekilde drenaj yapılması önerilmektedir. fakat Drenaj – Artrosentez ile ilgili başa baş prospektif bir çalışma bulunmamaktadır. Kalça gibi tekrarlayan artrosentezin zor olduğu veya sepsis gibi durumlarda kural olarak drenaj uygulanmaktadır. Literatür verilerine göre artroskopi – artrotomi arasında fark bulunmamaktadır.
ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ
Etken duyarlı olduğu sürece Beta – Laktamlar verilebilmektedir. Fakat Beta – Laktamların kullanımı ile ilgili 2 önemli çekince bulunmaktadır. birincisi oral biyoyararlanımlarının düşük olması. Ikincisi ise sınırlı sinovyal penetrasyona sahip olmalarıdır.
Diğer bir hücre duvar sentez inhibitörü olan vankomisindir. Kemik enfeksiyonlarında 20 mg/ml serum düzeylerinin aşılması istenirken artrit tedavisi için belirlenmiş bir değer bulunmamaktadır. Vankomisinin kullanımında dikkat edilmesi gereken diğer bir noktada yüksek dozlarda nefrotoksik etki göstermesidir. Sürekli infüzyon ile aralıklı doz uygulamasına göre serum düzeyleri üzerine etkisi daha az olmaktadır. Bu şekilde hedef serum düzeylerine daha hızlı bir şekilde çıkmaktadır.
Diğer bir glikopeptid ajan teikoplanindir. Yarı ömrü 72 saattir. 2 x 400 mg yükleme dozunun ardından 1 x 400 mg olarak verilmektedir. Alternatif bir uygulama şekli ise haftalık toplam doz hesaplanıp, hesaplanan doz haftada 3 kere verilecek şekilde de uygulanabilir.
Daptomisin membran depolarizasyonu ile etkisini göstermektedir. Doz bağımlı olarak bakterisidal etkinliği bulunmaktadır. genel olarak 6 – 8 mg/kg/gün dozunda verilmektedir.
Tigesiklin diğer tetrasiklinlere göre hedef konsantrasyonu daha yüksektir. Ribozomal protein sentezini inhibe ederek etkisini göstermektedir.
Aminoglikozidler sistemik tedavide monoterapi olarak kullanılmazlar. Sinovyal maide suboptimal etkinlik göstermektedirler. Ayrıca düşük pH ve ortamda oksijen seviyesinin düşük olması durumunda da etkinlikleri azalmaktadır.
Ribozomal protein sentezini inhibe ederek etki gösteren linezolid diğer antibiyotik grupları ile çapraz direnç göstermemektedir. Oral biyoyararlanım %100’dür. Reversibl kemik iliği süpresyonu ve myelotoksisite açısından dikkatli olunmalıdır. Optik nöropati ve irreversibl periferik nöropati gelişmine yol açabilmektedir. MAO inhibitörü gibi antidepresanlar ile birlikte kullanılması durumunda serotonin sendromuna yol açabilmektedir.
Folat antagonisti olan Trimethoprim/Sulfamethoxazole S.aureus enfeksiyonlarının tedavisinde vankomisin ile karşılaştırıldığında etkinlik olarak belirgin bir farklılık bulunmamaktadır. Bazı ciddi eneksiyonlarda timidinin fazla miktarda sentezlenmesine bağlı olarak tedavide başarısızlık görülebilmektedir. Timidin hem Trimethoprim/Sulfamethoxazole’ün etkisini antagonize eder hemde Trimethoprimin ve Sulfamethoxazole’ün antistaphlokokal etkisini antagonize etmektedir. Ayrıca S.aureus’un termonükleaz enzimide timidin sentezleyebilmekte ve buna bağlı olarak Trimethoprim/Sulfamethoxazole’ün etkinliğinde azalma olabilmektedir. Uzun süreli kullanımda bulantı, döküntü, miyelosüpresyon, allerji ve hepatit görülebilmektedir
Tetrasiklinlerin (doksisiklin ve minosiklin) lipofilik özelliklerinden dolayı doku geçişleri oldukça iyidir. Staphylococcus’lar üzerindeki bakterisidal etkinin arttırılmasına yönelik rifampisin ile kombine edilebilmektedir. Esas yan etkileri bulantı ve fotosensivitedir.
Kemik enfeksiyonlarında etkinliği gösterilmiş diğer bir antibiyotikte fusidik asittir ve protein sentezini inhibe ederek etkisini gösterir. Daha kolay direnç gelişebilmesi nedeni ile monoterapide önerilmemektedir. Rifampisinle yapılan kombinasyonlarında hepatik yetmezlik gelişen vakalar bildirilmesi nedeni ile hastaların yakından takip edilmesi önerilmektedir.
Anaerobik, streptococcal ve staphylococcal enfeksiyonu olan vakalarda diğer bir protein sentez inhibitörü olan klindamisin bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Bakteriyostatik bir ajan olmasına rağmen kemik dokuya geçişi oldukça iyidir. İndüklenebilir klindamisin direnci tedavi altında da ortaya çıkabilmesi nedeni ile takip edilen hastalarda bu açıdan dikkatli olunmalıdır. Eritromisin dirençli klindamisin duyarlı olan suşlarda potansiyel indüklenebilir klindamisin direnci açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve D – Test yapılmalıdır.
Anaerobik enfeksiyonlarda diğer bir seçenekte metronidazoldür. Yüksek doz metronidazol kullanımında periferik nöropati (irreversibl) gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır.
Gram enfeksiyonların tedavisinde en önemli ajanlar florokinolonlardır (FQ). Oral biyoyararlanımları oldukça iyidir ve rifampisinle olan kombinasyonları standart parenteral tedavilere ciddi bir şekilde alternatif olabileceği gözlenmiştir. P.aeroginosa ve diğer non-fermentatif Gram negatif basil enfeksiyonlarında hızla direnç gelişebilmesi nedeni ile bu etkenlerin tedavisinde monoterapide kullanılması önerilmemektedir. Bu nedenle başka bir etkili antibiyotikle kombine edilmesi önerilmektedir. Kemik enfekiyonlarında ciprofloksasinin oral dozunun 2 x 750 mg olması önerilmektedir.
ANTİBİYOTİK TEDAVİ SÜRESİ VE BAŞLANGIÇ IV TEDAVİSİNİN SÜRESİ
Optimal tedavi süresi ile ilgili genel kabul görmüş bir süre bulunmamaktadır. Genel olarak staphylococcal ve Gram negatif enfeksiyonlarda başlangıç IV tedavinin 3-4 hafta, streptococcal enfeksiyonlarda 2 hafta ve immünkompromize veya hasarlı eklem enfeksiyonlarda 4 haftadan daha uzun verilmesi önerilmetedir. Çalışmalarda kısa süreli tedavilerinde uzun süreli tedaviler kadar etkili olabildiği gösterilmiştir.
Unutulmaması gerekn noktalar;
- Tüm septik artritli hastalarda kür sağlanabilmesi amacı ile drenaj gerekmektedir.
- Antibiyotik tedavi süresi genel olarak 4 hafta olarak önerilmektedir.
- Birçok vakada etken Gram pozitif ajanlardır (özellikle S.aureus). travma sonrasında gelişen vakalarda ise Gram negatiflerin ve atipik patojenlerin oranı artmaktadır.